医院运行病历书写检查质量评分表
医院病历质量评分表【范本模板】
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
病历书写考试评分表
病历书写考试评分表
评分标准满分扣分原因得分
病史病历书写规范与问诊、体检一致，字迹工整，
无错别字，无涂改、污迹
3分
一般项目齐全、准确3分
主诉符合要求3分
现
病
史
起病日期及方式，可能病因或诱因3分
主要症状的描述、系统完整5分
病情的发展及演变，记录详实5分
治疗经过及效果，记录清楚3分
与鉴别诊断相关的现病史3分
能反映发病后的一般情况2分
既往史
男
2分
女
1分系统回顾2分2分个人史1分1分月经史1分婚姻生育史1分1分家族史1分1分
体格检查
46体格检查内外一般检查（生命体征、全身状况、皮肤、淋
巴结）
3分2分头部检查（头颅、眼、耳、鼻、口腔）3分2分颈部（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）8分7分胸部（乳房、胸壁、胸廓、肺、胸膜、心脏）16分15分腹部（视、触、叩、听）10分9分脊柱及四肢3分3分神经系统（至少各有两个生理、病理反射及
脑膜刺激征）
3分3分专科检查0分5分
辅助检查3分3分3分病历摘要6分6分6分
诊断7主要诊断4分4分次要诊断2分2分
排序（诊断规范）1分1分签名规范1分1分1分
最后得分：换算成绩（分值20分）：监考教师：年月日
注：（1）表内数字为满分数；（2）男-男患者，女-女患者，内-内科，外-外科；（3）随机抽取病人，1小时完成。
病历质量评估标准
哈密地区第二人民医院住院病历书写质量评估标准科别：病区：患者姓名：病案号：合计得分：疾病名称：病案选择形式：自选死亡单病种住院病历书写质量评估标准一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
（三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。
90分以上为甲级病历；89～75分为乙级病历；75分以下为丙级病历。
四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条血型书写错误住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。
病历质量评分表
卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。
单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。
住院医师运行病历检查评分表
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
专科检查无遗漏。
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊断
主要诊断、次要诊断完整、规范
3
签字
字迹清楚
1
病例摘要
简单、明了、重点突出
2
首次病程记录
完成时间
8小时内
3
病历特点
归纳简单明了、重点突出
3
ห้องสมุดไป่ตู้诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
住院医师运行病历检查评分表
科室：住院医师：得分：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
重要操作、抢救记录及时、完整；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
医院病历质量检查表
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
医疗质量考核评分表
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查看记录和根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
7、岗位责任制
5分
做好门诊日志的登记工作，不拖不符合要求扣1-2分
8、服务投诉
10分
接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
抽查申请单、处方及门诊病历
每项不符合要求扣1-2分
4、填写检查申请单
15分
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30张
每张不符合要求扣1-2分
5、首诊负责制
10分
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
现场查看和询问
不符合要求扣1-2分
6、医疗安全
⑤医德医风加分项
（1）无差错事故加0.5分
（2）有新技术开展加0.5分/项
（3）科研项目：市级0.5分/项；国家级1分/项
（4）论文发表：核心期刊0.5分/篇；SCI1分/篇
（5）锦旗一面加0.1分
（6）表扬信一封加0.2分
（7）上交红包加0.2分/1000元
合计
总分：检查人员：检查日期：
根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
9、学习与培训
10分
1、每月组织1次业务学习；
2、医院组织的三基考核，合格率100％（含补考）；3、制定培训计划，建立平时培训考核登记本；
4、积极参加继续医学教育参学率80％。
查看记录
每项不符合要求扣1-2分
10、
加分项目
①差错事故
②新技术开展情况
③科研项目
④论文发表
2、门诊处方书写合格率≥98%。留观病历有观察记录。
病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
.
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
.
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写和检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
住院运行病历质量评分表
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
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乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷
2或1/部分
未按规定书写日常病程记录名
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
乙级
*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5/300元
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
医嘱
医嘱单缺医师签名
1
缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺婚育史
1
缺家族史或有重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒或缺陷
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
3或1/次
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷
2或1
*告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/300元
告知书、委托书缺项
0.5/项
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分
其它需要说明的事宜：
病历评审员签名：日期：
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.5/项
缺主诉或主诉描述有缺陷
3或1
缺现病史或主诉与现病史不符
5或2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状
2
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
乙级
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
1
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录或有缺陷
医院运行住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
考核结果
责任人
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
2
辅助检查记录有缺陷
0.5/处
缺初步诊断或有缺陷
3或1
缺住院医师签名
3
首次病程录及病程记录40分
1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论中诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.5/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
医嘱单由实习医师开具
乙级
缺医嘱时间及医师签名
0.5/处
入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
2
缺麻醉记录单或有缺陷
5或1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
*缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录或有缺陷
3或1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
辅助检查5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
知情同意书10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属）签名
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
三级查房内容雷同
2
缺3天一次查房记录
2
缺首次主任查房记录或有缺陷
5或1
有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期
2
缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名