住院患者外出协议书

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患者外出协议书范本

患者外出协议书范本

患者外出协议书范本

甲方(医疗机构):_____________________

乙方(患者或患者监护人):_____________

鉴于乙方为甲方的住院患者,因个人原因需要暂时离开医院外出,甲

乙双方本着平等自愿的原则,就乙方外出期间的相关事宜达成如下协议:

1. 乙方因个人原因需要外出,已充分了解外出可能带来的健康风险,

并自愿承担由此产生的一切后果。

2. 乙方承诺在外出期间,遵守法律法规,不参与任何违法活动,不从

事可能影响自身健康的行为。

3. 乙方在外出期间,应保持与甲方的联系畅通,以便甲方在紧急情况

下能够及时联系到乙方。

4. 乙方在外出期间,若出现任何健康问题,应及时就医,并通知甲方。

5. 乙方外出期间,甲方不承担乙方因外出产生的任何医疗费用及法律

责任。

6. 乙方外出期间,应遵循医嘱,按时服用药物,不得擅自停药或更改

治疗方案。

7. 乙方外出期间,若需返回医院接受治疗或检查,应按照医嘱及时返回。

8. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

甲方(医疗机构)签字盖章:_____________________

日期:____年____月____日

乙方(患者或患者监护人)签字:_________________

日期:____年____月____日

注:本协议书仅供参考,具体条款应根据实际情况和法律法规进行调整。在使用前,建议咨询专业法律人士。

患者住院外出期间协议书

患者住院外出期间协议书

患者住院外出期间协议书

甲方:床号、患者姓名、患者委托人。乙方:微山县傅村街道卫生院

甲方因原因向乙方提出请假回家,经乙方审核甲方病情后认为其不易离院。虽然目前甲方病情暂时稳定,但离院后由于脱离医院管理,行为本身存在诸多不安全。而且根据乙方管理制度及县新农合相关管理规定,住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方家属反复解释并说明后,甲方及家属坚持要求离院,并履行以下提醒义务:

1、向患者口头告知病情及相关注意事项。

2、双方约定请假时间:

离院时间返院时间患者或委托人签名值班人员签名月日时月日时

月日时月日时

月日时月日时

月日时月日时

月日时月日时

月日时月日时

3、甲方离院时及离院期间必须有家人陪同,甲方发生病情不稳定时应及时提前回院或送医院急诊就治,甲方及家属承诺承担离院期间的应尽的照顾医务。

4、双方约定紧急情况时指定的联系人及联系方式:

双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓,并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担的应尽法律责任。

住院患者请假外出知情同意书(范文大全)

住院患者请假外出知情同意书(范文大全)

住院患者请假外出知情同意书(范文大全)

第一篇:住院患者请假外出知情同意书

住院患者请假外出知情同意书

患者

性别

年龄

科别

床号

住院号

请假外出事由:

;外出去向:

外出时间

****年**月**日

预计回院时间

****年**月**日

可联系电话:

实际回院时间

****年**月**日

医院规定:患者住院期间,原则上不应离院外出,否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治,甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的,须按约定时间预期归院,否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求,也被告知外出期间如有紧急情况发生时,应立即与我院联系,24小时急救电话

,或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果,在此免除医务人员和医疗机构的一切责任,并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名:

与患者关系

联系电话

值班医师:

护士签名:

时间:

年月日

以下是本人的请假记录

温馨提示:请患者回院后立即告知科室医护人员,患者的健康是我们共同的心愿,谢谢您的合作!

第二篇:住院患者外出请假同意书

住院患者外出请假同意书

患者,因________(说明具体请假原因)需请假外出,保证年月日时返回病房。并同意:

1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为,如饮酒、吸毒等;外出期间服药不得间断;

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

3、外出期间不做违法乱纪之事;

4、外出期间影响疾病诊疗,责任自负;如有身体不适必须及时回医院治疗;

病人外出承诺书

病人外出承诺书

病人外出承诺书

尊敬的医务人员:

本人(病人姓名)因身体不适前来就诊,经医生诊断为(疾病名称),经过一

定的治疗,目前病情已经稳定,生命体征正常。但是,由于该疾病属于传染病范畴,为了保障社会公共卫生安全,避免传染风险,本人自觉遵守国家有关法律法规和医院相关的疫情防控要求,签署如下承诺书:

1.本人已经了解该疾病的传染风险和感染传播途径,将在日常生活中积

极采取各种预防措施,减少病原体的传播风险。

2.为了避免病情的加重,本人会积极配合医生的治疗方案和用药顺序,

按时按量服用药物,在医生的指导下进行康复护理。

3.在治疗期间,本人不会前往人口密集的场所,不会参加宴会、婚礼、

聚会等活动,不会前往公共场所如电影院、酒吧、网吧等娱乐场所。

4.本人不会前往高危区域,如禽类饲养场、水产养殖场、野生动物市场

等。

5.如确需外出,本人将佩戴口罩并严格遵守医生的建议,如勤洗手、保

持社交距离等防疫要求。

6.如出现症状加重等情况,本人会及时联系医生或前往医院就诊。

7.在医院治疗期间,本人会遵守医院的管理规定和各项疫情防控要求,

配合医院做好防控工作,不会私自离院。

本人郑重承诺遵守以上承诺事项,认真执行医生的治疗方案,在治疗期间自觉

在家庭和社会中做好传染病预防和控制工作,积极配合医生进行康复护理,维护自身健康、社会和公共卫生安全。

病人签名:_______________ 日期:_______________

患者住院期间离院外出协议书

患者住院期间离院外出协议书

患者住院期间离院外出协议书

甲方(医疗机构):____________

地址:_________________________

联系电话:_____________________

乙方(患者/患者监护人):____________

身份证号码:_____________________

地址:_________________________

联系电话:_____________________

鉴于乙方作为患者正在甲方医院接受治疗,因特殊原因需要临时离开医院,为明确双方权利与义务,保障患者安全,依据相关法律法规,双方经协商一致,订立本协议。

第一条离院事由与时间

1. 乙方因____________(具体原因)申请暂时离开医院。

2. 预计离院时间:自____年____月____日____时起至____年____月____日____时止。

第二条安全责任

1. 乙方离院期间,甲方不承担乙方因离院行为引起的所有安全责任,包括但不限于交通事故、意外伤害等。

2. 乙方离院前需充分了解自身健康状况,确保离院不会对当前治疗产生不利影响,并已得到主治医师的口头或书

面同意。

第三条信息告知与联络

1. 乙方需保持通讯畅通,以便医院随时联系。

2. 如乙方离院期间身体状况发生变化,应立即返回医院或及时与医院取得联系。

第四条离院手续

1. 乙方离院前需至病房护士站或指定部门办理离院登记手续,填写《患者临时离院申请表》,并获得批准。

2. 返回医院时,乙方应立即至原处办理返院登记。

第五条特别提示

1. 乙方离院期间,应遵从医嘱继续进行必要的治疗或用药。

住院外出免责协议书模板

住院外出免责协议书模板

甲方:[医疗机构名称]

乙方:[患者姓名]

鉴于甲方为乙方提供医疗服务,乙方因治疗需要住院,现乙方拟在住院期间外出,为明确双方的权利义务,特订立本协议如下:

一、协议背景

1. 乙方因[疾病名称]需在甲方处接受治疗,并已办理住院手续。

2. 乙方因特殊情况需在住院期间外出,为确保乙方外出期间的人身安全及医疗责任,双方经协商一致,订立本协议。

二、协议内容

1. 乙方在住院期间外出,应提前向甲方医护人员说明外出原因、时间及目的地,并取得甲方书面同意。

2. 乙方外出期间,应遵守国家法律法规、社会公德及甲方相关规定,不得从事违法、违规活动。

3. 乙方外出期间,如发生意外事故或疾病,甲方不承担任何法律责任,乙方自行承担相应后果。

4. 乙方外出期间,如需继续治疗,应及时返回甲方接受治疗,否则甲方有权终止乙方住院治疗。

5. 乙方外出期间,甲方医护人员应保持通讯畅通,以便在乙方遇到紧急情况时提供帮助。

6. 乙方外出期间,如需使用甲方提供的医疗设施或药品,应事先征得甲方同意,并承担相应费用。

7. 乙方外出期间,如需他人陪同,陪同人员应具备相应监护能力,并承担相应的监护责任。

8. 乙方外出期间,如需乘坐交通工具,应确保交通工具安全,并遵守交通规则。

三、协议期限

本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,至乙方出院之日止。

四、协议解除

1. 本协议经双方协商一致,可予以解除。

2. 乙方违反本协议约定,甲方有权解除本协议,并追究乙方相应责任。

五、争议解决

1. 双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

外出行医协议书

外出行医协议书

外出行医协议书

甲方(患者或患者法定代理人):

姓名:

身份证号码:

联系方式:

乙方(医疗服务提供方):

医疗机构名称:

医疗机构地址:

医疗机构法定代表人:

联系方式:

鉴于甲方因健康原因需要外出接受医疗服务,乙方同意提供相应的医疗服务,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,特订立本外出行医协议书。

第一条服务内容

1.1 乙方负责为甲方提供以下医疗服务:

(详细列出医疗服务内容,包括但不限于手术、治疗、康复等)。

1.2 乙方应保证所提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

第二条服务期限

2.1 本协议自年月日起至年月日止。

第三条费用及支付

3.1 甲方应按照以下方式支付医疗服务费用:

(详细说明费用的计算方式、支付时间及支付方式)。

3.2 甲方应在每次服务前支付相应费用,乙方在收到费用后方可提供

服务。

第四条甲方的权利和义务

4.1 甲方有权要求乙方提供符合国家医疗标准的服务。

4.2 甲方应按时支付医疗服务费用,并遵守医疗机构的相关规定。

第五条乙方的权利和义务

5.1 乙方有权按照协议约定收取服务费用。

5.2 乙方应保证医疗服务的质量和安全,及时向甲方提供服务。

第六条保密条款

6.1 双方应对本协议内容及甲方的医疗信息保密,未经甲方书面同意,不得向第三方透露。

第七条违约责任

7.1 任何一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭

受的损失。

第八条争议解决

8.1 本协议在履行过程中发生的任何争议,双方应首先通过协商解决;协商不成的,可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他约定

9.1 (双方可根据实际情况约定其他相关事项)。

医院病人外出协议书模板

医院病人外出协议书模板

【医院病人外出协议书】

协议编号:__________

甲方(医院名称):__________________

乙方(病人姓名):__________________

鉴于:

1. 乙方因病情需要,经医院诊断,同意乙方外出。

2. 甲方为保障乙方外出期间的人身安全和医疗权益,特制定本协议。

根据上述情况,甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经协商一致,达成如下协议:

一、乙方外出期间,甲方应承担以下责任:

1. 甲方应向乙方提供一份详细的病情说明,包括病情诊断、治疗方案、注意事项等。

2. 甲方应向乙方提供一份医疗建议书,内容包括乙方外出期间可能遇到的健康风险及应对措施。

3. 甲方应告知乙方外出期间需要携带的药物、医疗器械等,并确保乙方能够正常使用。

4. 甲方应密切关注乙方的病情变化,如有需要,及时调整治疗方案。

5. 甲方应确保乙方在回家期间,如有病情恶化,能够及时得到救治。

二、乙方外出期间,应遵守以下规定:

1. 乙方应按照甲方的建议,合理安排行程,避免过度劳累。

2. 乙方应保持良好的生活习惯,按时服药,不得擅自停药。

3. 乙方应遵守交通规则,确保自身安全。

4. 乙方应主动向家人、朋友告知自己的病情和外出情况,以便及时得到关心和帮助。

5. 乙方应保持手机畅通,以便甲方随时联系。

三、违约责任:

1. 若乙方在协议期内擅自停药、违反交通规则等,导致病情恶化或发生意外,乙方自行承担责任。

2. 若甲方未履行协议约定,导致乙方病情恶化或发生意外,甲方应承担相应的法律责任。

四、协议解除:

1. 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为__________年。

外出会诊协议书

外出会诊协议书

外出会诊协议书

外出会诊协议书

日期:【】年【】月【】日

协议双方:

甲方(患者):

住址:

联系电话:

乙方(会诊医生):

所在医院:

科室:

联系电话:

目的:

本协议旨在明确甲、乙双方就甲方的病情进行外出会诊时的相关事宜,并确保甲方得到准确、及时、有效的医疗服务。

会诊时间及地点:

会诊时间:【】年【】月【】日【】时【】分

会诊地点:【】医院【】科室

权益保障:

1. 甲方有权选择会诊医生,并有权要求乙方提供符合专业标准的医疗服务。

2. 乙方应按照甲方的需求提供会诊意见,并提供专业的治疗建

议。

3. 甲方有权要求乙方保守个人隐私,不得将甲方的病情、资料等透露给任何未经授权的人员。

4. 若甲方需要进一步检查、治疗或住院治疗,乙方应提供推荐的医疗机构及相关信息,以保障甲方的权益。

5. 若甲方需要药物治疗,乙方应提供相关的处方,同时告知甲方药物的使用方法、副作用等。

费用支付:

1. 甲方应按照国家规定支付诊疗费用,并根据乙方提供的费用明细支付相关费用。

2. 若甲方需要出差或久坐车辆等特殊情况,产生的旅费、餐费等由甲方自行承担。

责任与义务:

1. 乙方应按照甲方的需求提供会诊服务,并详细记录甲方的病情、体格检查结果、诊断意见和治疗方案等,并与甲方共同签署诊疗记录。

2. 乙方应详细解释诊断结果及治疗方案给甲方及其家属,并回答相关问题。

3. 乙方应保证诊疗过程中的安全,并尽力减少医疗风险。

4. 甲方应配合乙方的会诊工作,提供真实准确的病情及医疗史,并按照乙方的指导配合治疗。

5. 若甲方无法按时赴约会诊,应提前通知乙方,并协商调整时间。

住院患者请假外出协议书

住院患者请假外出协议书

K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案

住院患者请假外出协议书

科室:

患者:床号:家庭地址:联系电话:

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间,原则上按规定患者是不能离开医院的,如确因有特殊情况需要离院的,应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动,无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求,已再次向患者告知病情及风险,并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议,但仍坚持离院,且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此,本着自愿、合法原则,医患双方达成如下协议:

1、患者离开医院时间从年月日时分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起,医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的,视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化,患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议,患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属(或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的,由患者及其家属(或监护人)承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生签名:年月日时分

患者或监护人意见签名:

年月日时分

………………………………………………………………………………………………

住院期间患者请假外出协议书

住院期间患者请假外出协议书

大埔县中医医院

住院期间患者请假外出协议书

患者: 床号:电话:

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间,原则上按规定患者是不能离开医院的,如确因有特殊情况需要离院的,应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动,无法实现医疗服务合同的最终目的,发生不良后果的,医院将不承担任何的医疗和法律责任.

患者在住院期间要求请假离院的,主管医师或者值班医师应当反复、详细、耐心向患者和家属告知病情及风险,并强调按医疗常规应住院观察。如果患者和家属已清楚理解医师的建议,但仍然强烈坚持离院,就应该清楚明白请假离院后患者和家属应该承担的法律责任与后果。

鉴此,本着自愿、合法原则,医患双方达成如下协议:

一、患者自请假离开医院时间开始(以请假单时间为准),离院期间医疗服务合同履行自然中止。在患者按时返回医院报到时起,医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的,将一律视为患者已办理自动出院。

二、离院期间如发生病情变化,患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向医院或者主管医师报告。

三、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同,并保证遵医院医师医嘱和按时服药.

四、患者因离开医院而导致无法享受公费或医保等相关待遇的,由患者及其家属(或监护人)自行承担后果。

五、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属(或监护人)自行承担,与医院和医护人员无关。

六、本协议书自双方签字确认后生效,有效期至患者办理出院时为止.

请假方:患者和家属双签名确认:

医院方:主管医师和护士双签名确认:

住院患者外出协议书

住院患者外出协议书

住院患者外出协议书

敬爱的病友:您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要任意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系,自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后,该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。假如住院病人坚持离院外出,属于违约的行为,由此产生的一切后果将由住院病人自己承受。

甲方:

乙方:**床号:**住院号:**联系电话:

乙方因有非常状况需要亲自离院处理,由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间,乙方离开医院后甲方无法实时观测乙方的病情改变并依据详细病情进行诊疗活动,医疗服务合同的最终目的无法实现,一般状况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求,再次向乙方告知病情及风险,剧烈要求患者留院观测。

乙方已知道医生的建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此,本着自愿、合法原则,甲乙双方达成如下协议:

1、乙方离开医院时间从**年**月**日**时**分至**年**月**日**时**分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按商定期间返回医院向值班人员报告并签字之时,医疗服务合同自动复原履行。

2、离院期间如发生病情改变,乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行伴同。

4、甲方依据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱,乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后涌现病情改变导致的不良后果和意外事故等法

律责任由乙方及其家属〔或监护人〕承受。

患者外出协议书

患者外出协议书

患者外出协议书

背景

在患者接受医疗治疗期间,外出是一个常见的需求。然而,患者外出可能会对治疗进程和患者健康带来一定风险。为了确保患者的安全和医疗治疗的有效性,制定一份患者外出协议书是非常必要的。

目的

本患者外出协议书的目的是明确患者外出的流程、注意事项以及责任分工,以确保患者在外出期间能够得到必要的照顾和监护,并最大限度地减少患者的风险。

协议内容

1.患者信息

–患者姓名:

–年龄:

–性别:

–联系方式:

–医疗记录号码:

–主治医生:

2.外出事由和时间

–外出事由:

–外出时间:

–预计返回时间:

3.监护人信息

–监护人姓名:

–与患者关系:

–联系方式:

4.外出前准备

–提供患者当前病情和治疗进程的详细说明。

–提供患者当前服用的药物清单及其使用方法。

–提供医疗保险信息和紧急联系人信息。

5.外出期间的注意事项

–患者在外出期间需遵守医生的治疗建议和禁忌事项。

–如果患者在外出期间出现不适,应立即与监护人联系,并及时就医。

–患者在外出期间需定时服药,监护人负责提醒和确保其按时服药。

–患者在外出期间应避免参加潜在危险的活动,比如驾驶车辆或进行高强度运动。

6.患者责任

–患者需保持与医生和监护人的及时沟通,及时报告身体状况的变化。–患者需遵守医生和监护人的要求,并按时服药。

–患者需遵守法律法规,避免参与违法活动或危险行为。

7.监护人责任

–监护人需确保患者的安全,提供必要的照顾和监护。

–监护人需遵守医生的指导,及时与医生沟通患者的病情和治疗进展。–监护人需提醒患者按时服药,确保药物的正确使用。

协议生效与解除

1.本协议自签署之日起生效,并在外出期间持续有效。

自行自由外出知情同意书1

自行自由外出知情同意书1

自行自由外出知情同意书

患者________住我中心期间不允许请假外出,但考虑其恢复社会功能,更好的融入社会,且其家属要求并且保证病人安全及对社会无危害,要求患者可以自行自由出入医院。患者自由假出期间,患者监护人或家属应承担如下责任:

1.外出期间发生他伤、自杀、伤人、车祸、外走、溺水或

猝死等等意外事件,负责由监护人或家属自行承担。

2.病人返院后,因自行外出所引起的连带后果由监护人承

担责任。

3.监护人应保证患者能自行按时归院及服药,否则由家属

负责及承担责任。

4.如假出过程中违反上述3条规定者,出现一切不良后果,

监护人或家属应负所有责任,与院方无关。

若监护人或家属仔细阅读且理解本协议全部内容,并签字为证。

监护人签字:医生签字:

(与患者的关系):

2019年月日

病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

病人请假外出协议书

甲方:

乙方:床号:住院号:联系电话:

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理,由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间,乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动,医疗服务合同的最终目的无法实现。

甲方现得到乙方的请假要求,再次向乙方告知病情及风险,强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此,本着自愿、合法原则,甲乙双方达成如下协议:

1、乙方离开医院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时,医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化,乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同,并遵医嘱服药等。

4、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属(或监护人)承担。

5、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方:医生签名:年月日时分

乙方(病人或监护人签名):年月日时分病人离开时间:年月日时分

值班医生或护士签名:病人或监护人签名:

病人返回时间:年月日时分

值班医生或护士签名:病人或监护人签名:

病人离开时间:年月日时分

值班医生或护士签名:病人或监护人签名:

病人返回时间:年月日时分

值班医生或护士签名:病人或监护人签名:

第页

医院病人外出协议书

医院病人外出协议书

医院病人外出协议书

甲方(医院):_______________________

地址:________________________________

乙方(病人或病人家属):_______________

身份证号码/护照号码:___________________

地址:________________________________

鉴于乙方目前为甲方医院的住院病人,因特殊原因需要暂时离开医院

外出,经双方协商一致,特订立本协议书,以明确双方的权利和义务。

第一条外出原因及条件

1.1 乙方因_____________________需要外出,乙方承诺外出原因真实,并无隐瞒。

1.2 乙方在外出前已获得主治医生的同意,并已充分了解外出可能带

来的健康风险。

1.3 乙方承诺在外出期间遵守医嘱,按时返回医院继续接受治疗。

第二条外出期间的义务

2.1 乙方在外出期间应保持通讯畅通,以便甲方在紧急情况下能够及

时联系。

2.2 乙方应避免参与可能加重病情的活动,确保自身安全。

2.3 乙方应按时返回医院,如有特殊情况需延时返回,应提前通知甲方。

第三条甲方的权利与义务

3.1 甲方有权根据乙方的健康状况决定是否同意其外出。

3.2 甲方应向乙方提供必要的医疗咨询和指导,确保乙方了解外出的

风险。

3.3 甲方应在乙方返回后及时对其进行健康评估,并根据需要调整治疗方案。

第四条风险与责任

4.1 乙方已充分了解并自愿承担外出期间可能产生的健康风险。

4.2 如乙方在外出期间发生意外或病情加重,甲方不承担由此产生的任何责任。

4.3 乙方应自行承担因外出导致的额外医疗费用。

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住院患者外出协议书

尊敬的病友:您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系,自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后,该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出,属于违约的行为,由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方:

乙方:xx床号:xx住院号:xx联系电话:

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理,由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间,乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动,医疗服务合同的最终目的无法实现,一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求,再次向乙方告知病情及风险,强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此,本着自愿、合法原则,甲乙双方达成如下协议:

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方

按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时,医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化,乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱,乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属(或监护人)承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方:xx医生签名:

年xx月xx日xx时xx分

乙方(病人或监护人签名):xx与患者关系:xx年xx月xx 日xx时xx分病人返回时间:xx年xx月xx日xx时xx分值班医生或护士签名:xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名:xx年xx月xx日xx时xx分

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