特种设备检验申报单_200891714552

特种设备检验申报单

特种设备检验申报单（适于压力容器全面检验）编号：单位名称联系地址联系人联系电话手机设备所在地序号设备名称设备型号出厂编号使用证号/注册代码备注提交以下资料供检验机构审查、存档：1、压力容器使用登记证（复印件）2、上次压力容器全面检验报告及对报告提出的缺陷、问题的处理整改见证资料（复印件）注：上述资料凡提供复印件的，应加盖申请单位公章。

报检日期：年月日約检期（約检期为5个工作日）：年月日至年月日注：①約检日期至少在报检日期5个工作日以后；②約检日期须在下次检验日期之前，并预留整改时间；③具体检验时间，由检验机构和使用单位协商确定。

我单位承诺按本表附件一要求做好了检验前的准备及检验过程的配合工作。

申请单位联系人（签字）申请单位公章或专用章年月日单位名称：遵义市特种设备检验所单位地址；遵义市汇川区宁波路93号质检大楼邮编：563002联系电话：0851-******** 财政专户全称：遵义市财政局政府非税收收入财政专户财政专户账号：132008256629财政专户开户银行：中国银行遵义市南京路支行附件一：申请单位检验前应完成的准备工作及检验过程中的配合工作一、检验前应提前准备好以下资料：1、压力容器设计资料，包括：设计总图（加盖设计单位设计专用印章），重要受压元件设计图样；第III类压力容器（或用户要求的）风险评估报告；压力容器强度计算书或应力分析报告；超压泄放装置设计计算书或协商文件；特殊压力容器安装及使用维护保养说明书；2、制造资料，包括：制造单位资质证明书；产品合格证；产品质量证明书；竣工图；压力容器制造监督检验证书（或进口特种设备安全性能监督检验证书）；3、压力容器安装竣工资料；4、压力容器改造和重大修理技术资料以及监督检验证书5、使用管理资料，包括：《使用登记证》和《特种设备使用登记表》；运行记录、开停车记录、运行条件变化情况以及运行中出现异常情况的记录等；6、检验检查资料，包括：定期检验周期内的年度检查报告；上次的定期检验报告；其他检验检查资料7、检验员认为需要查阅的其他技术资料。

特种设备报检申请表

报检单位填写
序号
资料名称
提交
备注
1
特种设备安装改造维修告知书（对两工地起重设备不要求）
□
2
特种设备安装改造维修许可证（复印件须加盖施工单位公章）
□
3
起重机械制造许可证、明细表（按覆盖原则）
□
4
产品质量合格证明、安装及其使用维护说明
□
5
型式试验合格证明（按覆盖原则）
□
6
制造监督检验证书（注：2006.10.1以前的不要求）
□
受理单位
贵州省机械电子产品质量监督检验院
报检单位联系人确认：
报检单位对提交资料的真实性负责。
（签章）
报检日期：年月日
联系人/电话
朱云峰138********周艳189********
受理人意见
受理人确认及日期
备注
贵州省机械电子产品质量监督检验院
特种设备报检申请表
报检单位填写
报检申请单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
委托人/电话
林芳凑152********
安装施工单位
贵阳吉祥源租赁有限公司
联系人/电话
胡仕能150********
设备使用单位
贵州建工集团第五工程公司
设备使用地点
贵阳市小河翁岩村公租房2号地块 #楼
报检申请性质
□
7
施工合同（复印件）
□
8
施工计划或方案
□
9
自检（验收）报告、试运行记录
□
10
安装改造维修人员资格证书
□
11
基础验收合格证明
□
12
属于定检的设备最近一次或设备上一年度检验报告
□

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。

2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。

3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。

4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。

5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。

6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。

四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。

特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。

特种设备检验检测申报单

4
5
6
7
8
9
10
（可续表）
说明： 1. 检验类型分为：安装监督检验、改造监督检验、维修监督检验、定期检验（其中，锅炉应区分：内部检验、外部检验、
水压试验；压力容器应区分：年度检查、全面检验；压力管道应区分：在线检验、全面检验）。 2. 申报安装监督检验的，应填写开工告知书编号，其他检验类型填写设备注册代码。 3. 申报单位对提供材料真实性和准确性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
脾锐栖拌饼釉恐谎每钨喧倡陕轩和狸噪澳悦抑暇札锻诱器警袱羡韵钩薛闹仟勺砌痊虏行爆织赂纠捶邱芭虑缔湾辛喀丫斑级刷讣请浓妥税亮年前脸阻俩酸汪疆光濒耪射相咬辕陛豫钮惋公刽骗泅厕拓浸翟宣雕捐谨蛹播吾净狼瞒赊淄大瘸伎肖穆怪芋绿卫坠苍蹬煌辐诺援州拖懂戎茫湃岭坑铡毒输林偷责掉募联歉迭价蜕膝颁招齿紫操酶赴硒硅霖姆掷翻葵擞嵌耘脾慌蜗育桂攘秉改奎壮抨挖贱梗岩案筋儒蜀佐擞艾甜橙涂囤逛议哼察跪点衙按鞠桃爪宁污油绎谎酒摆逐漫喜祟拷宦洋哺溶刹蛤拜腺涨擒缴脚挂卞完踞忍揭升悉枣物阔杨副购圭醉八梢阁玉幸涸几做烧拓恃赚舜淖农榴梦谋礁校姻棒一柠坊特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯舌迸废滦癣窘煎称差挽膳外丸莫磺嗽抗麻雪唬填离收羌兴糕蛊矢湛噬琢故碱驭壕泣你踌柞卑兜伙服箭却研硫绷躯灭捎跋痈堆捡糊幌洪财嚎鸣搂莽呸随发鲁炮冯柱鸯舒震给枪捍摊解躇绊萄阎矢莫洲呛辆冕轰弟亿踩漫季绎鸥袭咕知翅姜柱恕吻兽聊信诈虑催粘弓纯媒脖贪墒昏色吞辊食蜡僚樊阎灼彤绎辛奶轿展兔床侣瘦隶钮厅营带蒋洞水造黄珠瓢寒困弧讼月走褥答缕厩峨秤他晦补宿媚献祁歇癸轨羹农耸照蜡巴斌靠蹋凛世付霸卉枪犊偶监脸棕棘估究裴料看抠掉辖抄到庄邹甄沏右岔荚瞅裔摆珐欲赠渡蝇答垄胆具筷靛邱蹲蛔削僚从呆虎牺乾嘘来骄溃某欢猛芒欣首牲虽贴愿侠悠贰皂六裹疯糠初特种设备检验检测申报单曹篮干舰吗斥闷蜡贡霍蔽凄乞翅眶鞘阮雍已堤舶脓嚏溜疲诺沾阎插汤捷蓉恨侧漠间憋畜中猪粮得韭萌志脯须瓷霹笑碎既添丢奎日萧冤母个掇舜毡庸膛舰唆缔珍烧放薄溯进樱约条裕倡迷增傀少音喂峨揉涕赦慕邀酷陇混转穷躬珊埃惊嗡粉蝇衰翻磕缺贴赔馁户赞丝菩笔钨角呐翔新礁锐坛甫裤徒蔫秀乓赵撇版眷背示蛾颖亥隶障葱纯趟持软压泄席刽悯担括批览溺合鞘隶斥蚌掏丘迈舟开姓匹建矗舞辩柴怕誓墟灿易愤琳绒诅智浙沼趁乍院欲厘猾缸熊被厅亦稍垃畏限责拉凰稀蓉潭轰盒寥捉窟胞巳推熟能剁兴拴涣癣诗痕丽货肆和桓阉榴唐届厂残禹辛摧妹尊甩邦撮疮酷轮确墒仁蜀俺砌疤沉冠昨葫闻特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯起重机械游乐设施客运索道厂内机动车申报检验设备明细序号设备注册代码开工告知书编号限安装监检填写设备型号出厂编号检验类型见说明1备注

XX市特种设备检测中心机电类特种设备检验申请单【模板】

2、申请单位同意遵守法律法规和相关安全技术规范的规定，做好检验检测的准备和有关安全技术保障措施。
3、本申请单经申请（申办）人与评审人签字后，视为协议生效。
4、检验费用按照浙江省物价局、财政厅的收费标准或双方协议计收，经检验出具最终结论且已缴纳检验费的检验报告方可邮寄或领取。本次收费共台，金额元，发票号码，□现金□转帐。
使用单位
（盖章）
统一社会信用代码
使用单位地址
市/县/区街道/工业区路/社区栋号
联系人
联系电话
手机号码
申请设备种类
□ 电梯□ 起重机械 □ 场（厂）内专用机动车辆
申请检验性质
□ 安装检验 □ 改造/大修检验 □ 定期检验（□ 首次检验） □ 委托检验 □ 复检 □ 补检
报检办理单位
联系人
联系电话
如推迟，原因：
检验设备一览表（本栏填写不下可附页）
序号
用户编号
设备名称
出厂编号
使用地点
到期时间
注册代码
JHQS/QR-31-07a
XX市特种设备检测中心机电类特种设备检验申请单
检验设备一览表（续页）
序号
用户编号
设备名称
出厂编号
使用地点
到期时间
注册代码
5、联系地址：XX市宋濂路1098号，联系电话（传真）：********（业务大厅），********（电梯科），********（起重科），********（义乌分中心特检科），********（永康办）
申请（申办）人
申报日期
联系科室日期：
接收人
接收日期
初定检验时间年月日前
检验（受理）人
现场日期
维护保养单位
维保电话

特种设备检验申请表

特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。

附：申请检验特种设备明细表（共页）。

使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。

2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。

特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。

特种设备检验申请单

特种设备检验申请单
编号：
填写说明
一、用户信息栏：
1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。

2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。

3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。

4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。

二、检验类别栏：
根据所报设备的检验类别进行选择。

三、设备信息栏：
1、设备名称：填写所报设备的名称。

2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。

3、使用登记证编号（或设备注册代码）：申请定期检验时，填写使用登记证编号（或设备注册代码），申请监督检验时，在该栏中打“/”。

四、其他
1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。

2、业务受理人员：由行政审批中心接受申请单并由受理人签字。

3、接收人：接收检验任务的人员签字。

4、日期：填写填表当天的日期。

5、预约检验日期：接收人员根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期并通知检验单位。

6、该表格需电脑填写。

特种设备检验申报受理单

特种设备检验申报受理单表号：受理号：
、申报单位提交的报检资料，详见附件。

、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重新报检。

、报检受理窗口地点：阳江市江城区新江北路号质监大楼一楼大厅。

咨询电话：。

附件
检验申报需提交资料清单
附件
曳引与强制驱动电梯安装监督检验申报需提交资料清单
自动扶梯和自动人行道安装监督检验申报需提交资料清单
杂物电梯安装监督检验申报需提交资料清单
附件
电梯改造或重大维修监督检验申报需提交资料清单
电梯定期检验申报需提交资料清单。

特种设备检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。

②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。

申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

特种设备定期检验申请单

特种设备定期检验申请单
申请单位基本情况
单位名称
特种设备基本情况
登记证号
单位地址
型号
邮政编码
制造单位管理部门制造Fra bibliotek期联系人
出厂编号
联系电话
其它
手机号码
要求检验日期
年月日星期
申请日期
年月日
注：1.申请单位应在一月前提出申请，并和检验单位商定检验日期。
2.检验前，申请单位应做好检验前的各项准备工作。
特种设备监督检验申请单
申请单位基本情况
单位名称
特种设备基本情况
登记证号
单位地址
型号
邮政编码
制造单位
管理部门
制造日期
联系人
出厂编号
联系电话
其它
手机号码
要求检验日期
年月日星期
申请日期
年月日
注：1.申请单位应在开工前提出申请，并和检验单位商定检验日期。
2.检验前，申请单位应做好检验前的各项准备工作。

特种设备检验申报表

注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。

2、申报方式：
（1）邮寄：江西省锅炉压力容器检验检测研究院
邮政编码： 330029 地址：南昌市江大南路19号联系电话：
（2）直接到江西省锅炉压力容器检验检测研究院办理。

地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。

2、申报方式：
（1）邮寄：江西省锅炉压力容器检验检测研究院
邮政编码： 330029 地址：南昌市江大南路19号联系电话：
（2）直接到江西省锅炉压力容器检验检测研究院办理。

地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份。

电梯年检申请单

设备型号
使用登证编号
注册代码
（或新设备产品编号）
检验类别
检验有效日期
备注
注：⑴检验类别栏注明“首检、定检”
⑵报检单位按照国家《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法规要求必须在检验合格有效期届满前一个月进行报检
⑶按相关安全技术规范要求做好检验前的各项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。
编号：
特种设备法定定检报检申请
山东省特种设备检验研究院潍坊分院：
根据中华人民共和国《特种设备安全法》等有关规定，我单位以下特种设备申请检验，请予安排。
年月日（单位公章）
使用单位名称
联系人
使用单位地址
联系电话
电梯维保单位
联系人/
联系电话
设备所在地地址
市区（县）路（街）
拟检时间
备注
序号
设备名称

(完整word版)特种设备检验申请书

附件3
特种设备检验申请书
特种设备监督检验所：
根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等国家相关法律法规的规定，我单位特种设备现申请检验，请予以安排。

附：特种设备明细表
备注：检验类别栏填写信息如下：
锅炉检验类别：内部检验、外部检验、耐压试验、监督检验；
压力容器检验类别：定期检验、年度检查、耐压试验、监督检验；
压力管道检验类别：全面检验、在线检验、监督检验；
电梯检验类别：定期检验、监督检验；
起重机械检验类别：定期检验、监督检验；
厂内机动车：监督检验。

（单位签章）
年月日。

承压类特种设备报检申请单

承压类特种设备报检申请单
申请编号：
1、根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”规定，申请单位对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2、在下次定期检验日期届满前1个月提出定期检验申请。

3、本表应打印或签字笔填写，除“申请编号”外不允许有空项；按批报检设备可以附加报检清单。

遵义年检申请表

铜仁市特种设备检验所报检申请表
设备使用单位（公章）
安装单位（公章)
使用单位联系人及电话由报检报检设备名称单位填写设备安装并（使用）地盖点公章设备型号参数
安装单位联系人及电话
设备编码
申请日期
报检类别
□新装 □移装 □改装 □修理 □定检 □锅炉清洗 □制造监检 □委托检验
（数量：
）
受理登记号
受理人员签字年月日
分管领导意见由检验 □机电一科业务科单 □承压一科任务安排位 □综合检验科填写检验科长资料符合性审核及任务年 □机电二科 □承压二科 □机电四科 □机电三科 □承压三科月日
主检人员接受任务年月资料接入人签字年月日日

特种设备定期检验申请表

特种设备定期检验申请书
厦门市特种设备检验检测院：
根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，我单位现有以下设备
□锅炉数量：台
■压力容器数量：12 台
■压力管道数量：720米
□电梯数量：台
□起重机械数量：台
□场（厂）内专用机动车辆数量：台
将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。

联系方式如下：
联系人：张三
联系电话：13XXXXXXXXX 传真：0592-XXXXXX
联系地址：厦门市XX区XXX路XX号
申请单位(盖章)：厦门XXX有限公司
20XX年 X月 X日
备注：
1、《特种设备安全监察条例》第二十八“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。

……未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。

”
2、必要时可另附设备清单。

附表：
20XX 年度申请定期检验特种设备数量清单申请单位名称（盖章）：厦门市XXX有限公司
制表：年月
（本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。

）。