特殊药品使用登记表
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药物使用记录表格
药物使用记录表格
- 患者姓名：________________________
- 性别：________________________
- 年龄：________________________
- 就诊日期：________________________
药物名称
特殊说明
- 请在指定的药物名称处填写患者当前正在使用的药物；- 用量栏请填写每次服用的药物剂量；
- 用法栏请填写药物的具体使用方式，例如口服、外用等；- 使用频率栏请填写每天服用的次数。
病史记录
请依次记录患者病史，包括但不限于过敏史、长期慢性病、手术史等。
- 过敏史：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写具体过敏原）
- 长期慢性病：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写患病名称）
- 手术史：
- [ ] 无
- [ ] 有（请在下方填写手术名称及日期）
注意事项
- 请在就诊日期处填写患者本次就诊的日期；
- 如有特殊情况或需要额外的说明，请在下方备注栏填写。
> 注意：本表格仅用于药物使用记录和患者病史记录，请勿作为医学诊断依据。
如有疑问，请咨询医生或药师。