特殊药品使用登记表
特殊药品申请表
附件：2
甘肃省特殊药品经营资格重新确认登记表
注：1.拟确认特殊药品经营范围不得超出现有省局资格认定的经营范围；
2.此表一式三份，一份返回申请单位，一份由省局留存，一份由所在地市州局保存；
3.确认登记表请正反面打印。
特殊药品申报企业基本情况登记表
附件6：
特殊药品申报企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）
联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，
涂改无效。
二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。
申报定点类别：全国性批发
区域性批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
药品类易制毒化学品批发
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录
药品领用登记表
药品领用登记表
药品领用登记表
日期：_____________
编号：_____________
单位/个人名称：
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领用人：______________________________
药品名称批号规格数量备注
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药库负责人：__________________________
审核人：__________________________
备注：
______________________________________________________ 药品领用登记表使用步骤：
特殊管理药品检查登记表
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□
签名：
Байду номын сангаас
特殊管理药品检查登记表
检查日期： 检查项目 具体要求 是否符合要求 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 年 月 日 备注
1.专用设备 药库储存条件 2.双人双锁 3.防盗设施运行正常 1.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡是否合格 采购管理 2.是否定点采购(变更手续完备) 3.是否保持合理库存 1.否严格做好专册登记，做到分批验收、最小包装验收、分批发放、帐物相符、批 药库验收、保管、发 号相符 放管理 2.出入库手工帐及时记录，帐物相符 领用部门应由专人领用，出入库手工帐及时记录，电脑帐及时登帐 领用部门管理 1.专人专锁，查质量和效期，查帐物相符 临床科室的使用管理 2.查各种记录本登记是否完整 3.药品外观质量符合要求 1.双人双锁，专用处方书写，帐物相符 2.处方管理符合规定 调剂部门使用管理 3.慢性病用药资料手续完备 4.各种记录本登记完整 5.是否按规定上报不良反应 6.药品外观质量符合要求 检查结论及建议：
毒、麻、精、放药物管理记录
毒、麻、精、放射性药物应用管理
工作记录本
科室：
年份：
鹤壁市人民医院
使用说明
1、本记录本内容作为科室毒、麻、精、放射药品临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室毒、麻、精、放射性药品临床应用管理小组成员填写，注意保管，变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。
4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
科室毒、麻、精、放射性药物
临床应用管理小组
成员：
组长：（科主任）
成员：（副主任医师）
（护士长）
（联络员）
职责：
1、明确毒、麻、精、放射性药物临床应用管理责任
2、落实医疗机构麻醉、一类精神药品使用记录
3、定期报告毒、麻、精、放射性药物临床应用管理评估情况
鹤壁市人民医院科麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
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鹤壁市人民医院临床( )科麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
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患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：
1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患
者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱
的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；
（见附表）
5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。如果使用过程中出现
意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则
积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：
①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；
②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；
③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；