河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表 最新
建设工程安全监督备案登记表
建设工程安全监督备案登记表1. 介绍建设工程安全监督备案登记表是根据《建设工程安全生产管理条例》的要求，由建设工程的施工单位或者其他相关责任人在工程前的筹备阶段进行备案登记的一项重要文件。
本文档将详细介绍建设工程安全监督备案登记表的格式、填写要求和注意事项。
2. 填写要求2.1 登记表标题在建设工程安全监督备案登记表上方居中填写表的标题：“建设工程安全监督备案登记表”。
2.2 项目信息在表格的第一行，从左至右填写项目信息，包括： - 建设单位：填写建设工程的责任方名称； - 工程名称：填写建设工程的具体名称； -工程地址：填写建设工程所在地的详细地址； - 开工日期：填写建设工程的开工日期； - 完工日期：填写建设工程的预计完工日期。
2.3 项目分类在表格的第二行，从左至右填写项目分类信息，包括：- 项目类型：填写建设工程的类型，如住宅楼、商业综合体等； - 工程规模：填写建设工程的规模，如建筑面积、层数等； - 建设用途：填写建设工程的用途，如办公、商业等； - 项目性质：填写建设工程的性质，如新建、改建等。
2.4 安全管理责任人信息在表格的第三行，从左至右填写安全管理责任人的信息，包括： - 姓名：填写安全管理责任人的姓名； - 证件号码：填写安全管理责任人的身份证或其他证件号码； - 联系电话：填写安全管理责任人的联系电话。
2.5 监督机构信息在表格的第四行，从左至右填写监督机构的信息，包括： - 监督机构名称：填写负责监督该建设工程安全的机构名称； - 监督机构资质证书号：填写监督机构的资质证书号； - 监督机构联系电话：填写监督机构的联系电话。
3. 注意事项3.1 填写准确性在填写建设工程安全监督备案登记表时，务必保证所填写的信息准确无误，以确保备案登记的有效性。
3.2 字体要求为了保证登记表的整体美观，建议使用统一的字体和字号进行填写，如宋体、楷体等。
3.3 完整性在填写建设工程安全监督备案登记表时，必须确保所有的必填项都填写完整，以免影响备案的有效性。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文.doc
附件河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文本示范文本目录1.施工安全监督备案表；1-1工程概况及主要管理人员一览表；1-2危险性较大分部分项工程清单；1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单；1-4施工现场周边环境及地下设施情况表；2.安全生产承诺书；2-1建设单位安全生产承诺书；2-2施工单位安全生产承诺书；2-3监理单位安全生产承诺书；3.施工安全监督备案现场勘验表；4.施工安全监督告知书；5.施工安全监督计划书；- 2 -6.施工安全监督交底书；7.限期整改通知书；8.停工整改通知书；9.安全隐患整改报告书；10.恢复施工通知书；11.施工安全监督记录；12.中止施工安全监督手续申请书；13.中止施工安全监督告知书；14.恢复施工安全监督手续申请书；15.恢复施工安全监督告知书；16.终止施工安全监督手续申请书；17.终止施工安全监督告知书；18.施工安全监督档案目录。
- 3 -示范文本1河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表- 4 -年月日- 5 -说明1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4．此表1式5份。
- 6 -示范文本1-1工程概况及主要管理人员一览表- 7 -- 8 -- 9 -示范文本1-2危险性较大分部分项工程清单- 10 -- 11 -- 12 -示范文本1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单- 13 -- 14 -示范文本1-4施工现场周边环境及地下设施情况表注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
河北省工程质量监督用表格
附件2《河北省房屋建筑和市政基础设施质量监督管理实施办法》附件（修订后）1、工程质量监督手续申报表2、工程质量监督手续审查表3、工程质量监督手续受理单4、工程质量监督手续不予受理单5、工程质量监督书6、工程质量监督工作计划7、工程质量监督交底记录8、工程质量监督记录9、原材料(构配件）监督抽测记录表10、工程实体监督抽测记录表11、工程质量整改通知书12、工程暂停施工通知书13、工程质量问题整改报告14、工程质量问题整改情况核查确认单15、工程复工通知书16、工程竣工验收监督通知书17、工程竣工验收监督条件核查记录18、工程竣工验收监督记录19、工程质量监督报告20、不同类型工程描述内容(注: 住宅工程分户验收、施工现场量化考核、专家评价验收、质量终身责任承诺书、法定代表人授权书、质量终身责任信息档案制度分别按照相应文件中规定的表单样式执行)附件1工程质量监督手续申报表-1-（一）工程项目基本情况表建设单位（公章）：填表人：联系人: 联系方式：填表日期：（二)工程质量管理关键岗位人员资格审查表一-2-建设单位(公章）:填表人: 联系人: 联系方式：填表日期：（三）工程质量管理关键岗位人员资格审查表二-3-（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码）填表人：联系人: 联系方式：填表日期：附件2工程质量监督手续审查表注册编号：：-5-你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料已经我站查验受理，请凭此单办理施工许可手续。
请你单位在取得施工许可后个工作日以内，将施工许可证复印件（正、副本各一份加盖单位公章）提交我站,接受我站对该工程的监督检查。
（监理单位账号: 初始密码：)(施工单位账号: 初始密码: )(公章）年月日-6-附件4工程质量监督手续不予受理单编号：：你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料经我站查验，不予受理，原因如下：(公章）年月日-7-附件5工程质量监督书:我站自即日起委派等名监督员组成监督组，对你单位的项目/工程实施质量监督。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施办法
河北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施办法第一章总则第一条为加强房屋建筑和市政基础设施工程质量（以下简称工程质量）监督管理，保护人民生命和财产安全，规范住房和城乡建设主管部门及工程质量监督机构（以下简称主管部门）的质量监督行为，根据《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令第5号）等有关法律法规，结合我省实际，制定本实施办法。
第二条在本省行政区域内主管部门实施对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理的，适用本办法。
第三条省住房和城乡建设主管部门负责全省房屋建筑和市政基础设施工程（以下简称工程）质量监督管理工作。
设区的市、县（市）人民政府住房和建设主管部门（建设主管部门）负责本行政区域内工程质量监督管理工作。
工程质量监督管理的具体工作可以由住房和城乡建设主管部门（建设主管部门）委托所属的工程质量监督机构（以下简称监督机构）实施监督机构所需工作经费按照有关规定，由同级财政预算予以保障。
省、市、县（市）三级主管部门实行层级业务指导。
第四条本办法所称的工程质量监督管理，是指主管部门依据有关法律法规和工程建设强制性标准，对工程实体质量及工程建设、勘察、设计、施工、监理单位（以下简称工程质量责任主体）和质量检测等单位工程质量行为实施监督的活动。
本办法所称的工程实体质量监督，是指主管部门对涉及工程主体结构安全、主要使用功能的工程实体质量情况实施监督的活动。
本办法所称的工程质量行为监督，是指主管部门对工程质量责任主体和质量检测等单位履行法定质量责任和义务的情况实施监督的活动。
本办法所称的抽查，是指主管部门采取不定点、不定期、不提前告知的方式，对所监督工程项目中的某一个或某几个，或者对一个工程项目中的某一项或某几项内容的工程质量进行的监督。
本办法所称的抽测，是指主管部门为了解掌握工程实际状况，根据监督工作计划和实际需要，委托检测单位对进入施工现场的主要建筑材料、建筑构配件和涉及工程结构安全和主要使用功能的实体质量进行的检测。
河北省建筑工程安全生产监督备案表
4、建筑施工企业的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定），分包企业的项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件）；
5、建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系；
6、特种作业人员配备和持证上岗情况（证件登记表，证书审原件、留复印件）；
３、施工过程中，安监员采取定期与随机巡查相结合的办法进行施工现场的安全监督管理。其中，定期检查评价分三步：（１）基础完工，平槽后。（２）主体施工到三层及以上（单层建筑主体三米以上）。（３）主体完工、装修前，每步检查都要填写相应的检查评价意见。
４、工程竣工、达到施工现场安全管理、文明施工验收条件后，提出验收申请，市安检站根据该工程三步检查评价资料和日常巡回监督检查情况作出综合评价，核发《施工现场安全管理状况核定等级证书》，未取得此证书者，市建委不予办理竣工备案。
性别
年龄学历职务职称来自专业安全培训情况
施工单位
章
年月日
计划施工
工期
自
至
资质等级
安全生产许可证编号
法人代表
项目经理
联系人
联系电话
公司地址
公司电话
现场安全保证体系人员名单
姓名
性别
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
分包企业情况
企业名称
资质类别
资质等级
安全生产许可证号
负责人
分包企业安全保证体系
姓名
性别
年龄
填报日期：年月日
邢台市建设施工安全监督管理站制
邢台市建设工程施工许可证
邢建施字（）第号
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省
房屋建筑与市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料,同时将本表及上传材料打印装订成册,并对材料的真实性负责。
2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3、监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验,必要时进行现场踏勘,符合要求的,在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》;不符合要求的,自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4、此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
注:本页由建设单位负责填写,可另附页。
建设工程安全监督备案相关表格
建设工程安全监督备案相关表格按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）××省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：××省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
河北省安全备案审批表
河北省
建筑工程施工安全生产备案
审
批
表
河北省建筑工程施工安全监督总站制
河北省建设工程安全生产监督备案表
注：需提交审查的资料：
1．办理职工意外伤害保险手续原件2．中标通知书3．总、分包单位《建筑施工企业安全生产许可》4．建筑施工企业的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书；分包企业的项目负责人、专职安全生产考核合格证书5.建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系6.特种作业人员配备和持证上岗情况7.经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案。
危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证材料8.安全防护用具、机械设备和特种设备的配备情况9.
施工现场应急救援预案10.已确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用的工程概算、银行存款凭证及监管协议11．安全生产文明施工目标及采取的措施12．其他有关材料。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督管理办法
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法第一章总则第一条为了加强房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督，保护人民群众生命财产安全，规范住房城乡建设主管部门安全监督行为，根据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《河北省建筑条例》《河北省建设工程安全生产监督管理规定》等有关法律、法规、规章，结合我省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程实施施工安全监督，适用本办法。
第三条省住房城乡建设主管部门负责指导全省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。
县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门可以将施工安全监督工作委托所属的施工安全监督机构具体实施。
第四条本办法所称施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（以下简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。
本办法所称监督机构，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构。
本办法所称监督人员，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构从事施工安全监督工作的人员。
第五条监督机构应当及时受理工程项目施工安全事故及安全事故隐患的投诉和举报，对投诉、举报事项进行调查核实，并依法进行处理。
第六条监督机构应当在办公场所、有关网站公示施工安全监督工作流程。
第七条监督机构应当运用全省建筑工程安全生产监督管理系统，通过信息化手段实施施工安全监督。
第二章施工安全监督机构及其人员第八条各级住房城乡建设主管部门应当加强其所属的施工安全监督机构建设，建立施工安全监督工作考核制度。
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表一、工程基本情况：工程名称：工程地点：建设单位：监理单位：总承包单位：施工单位：工程计划开始日期：工程计划结束日期：二、工程质量安全管理措施：1.编制施工组织设计，明确施工过程和质量安全要求。
2.建立工程质量安全专项管理文件，明确责任人和责任范围。
3.设置工程质量安全专职人员，负责全面监督工程施工的质量和安全。
4.严格执行施工图纸和技术规范要求，确保施工质量和安全。
5.进行工程质量和安全培训，提高工作人员的质量意识和安全意识。
6.全面落实施工现场安全管理措施，包括安全防护设施的设置、消防设施的配备，严格执行安全操作规程。
7.进行质量检验和安全检查，确保施工过程中的质量和安全问题及时发现和整改。
三、工程质量安全监督及记录：1.建立质量安全监督记录册，记录每天的质量安全检查情况。
2.实施现场巡查，记录巡查情况，包括施工现场的安全设施、作业人员的操作流程等情况。
3.对施工过程中发现的质量问题和安全隐患进行整改，并记录整改情况。
4.对施工材料进行质量检验，并记录检验结果。
5.对施工图纸和技术规范进行审查，并记录审查意见和整改情况。
6.对施工记录、施工图纸和技术规范的变更进行审查，并记录审查意见和整改情况。
7.对施工现场进行质量安全检验，记录检验结果。
四、工程质量安全监督整改情况：1.对因施工质量问题和安全隐患发现的整改情况进行记录。
2.对质量安全监督记录中发现的问题，及时通知施工、监理和建设单位，并要求整改。
3.对施工单位、监理单位和建设单位的整改情况进行总结和评估。
五、工程质量安全监督报告：1.每工作周期结束时，编制工程质量安全监督报告。
2.报告包括工作周期内的质量安全检查情况、整改情况、问题和建议等内容。
3.报告上报建设单位、监理单位和总承包单位，并向施工单位进行通报。
1.将工程质量安全监督报告进行备案，并保存相关记录及整改情况。
2.备案内容包括工程名称、地点、建设单位、监理单位、总承包单位、施工单位等基本情况，以及工程质量安全管理措施、监督记录、整改情况等内容。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表-最新
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责.
2。
表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3。
监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘,符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由.
4。
此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
施工现场周边环境及地下设施情况表
注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
建筑工程安全生产监督备案表
建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情况备注续表A2总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A 企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A 总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B 项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C 特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注施工单位意见该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。
负责人：年月日（公章）监理单位意见经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。
负责人：年月日（公章）建设单位意见该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。
版河北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施办法
河北省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施办法第一章总则第一条为加强房屋建筑和市政基础设施工程质量（以下简称工程质量）监督管理，保护人民生命和财产安全，规范住房和城乡建设主管部门及工程质量监督机构（以下简称主管部门）的质量监督行为，根据《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令第5号）等有关法律法规，结合我省实际，制定本实施办法。
第二条在本省行政区域内主管部门实施对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理的，适用本办法。
第三条省住房和城乡建设主管部门负责全省房屋建筑和市政基础设施工程（以下简称工程）质量监督管理工作。
设区的市、县（市）人民政府住房和建设主管部门（建设主管部门）负责本行政区域内工程质量监督管理工作。
工程质量监督管理的具体工作可以由住房和城乡建设主管部门（建设主管部门）委托所属的工程质量监督机构（以下简称监督机构）实施。
监督机构所需工作经费按照有关规定，由同级财政预算予以保障。
省、市、县（市）三级主管部门实行层级业务指导。
第四条本办法所称的工程质量监督管理，是指主管部门依据有关法律法规和工程建设强制性标准，对工程实体质量及工程建设、勘察、设计、施工、监理单位（以下简称工程质量责任主体）和质量检测等单位工程质量行为实施监督的活动。
本办法所称的工程实体质量监督，是指主管部门对涉及工程主体结构安全、主要使用功能的工程实体质量情况实施监督的活动。
本办法所称的工程质量行为监督，是指主管部门对工程质量责任主体和质量检测等单位履行法定质量责任和义务的情况实施监督的活动。
本办法所称的抽查，是指主管部门采取不定点、不定期、不提前告知的方式，对所监督工程项目中的某一个或某几个，或者对一个工程项目中的某一项或某几项内容的工程质量进行的监督。
本办法所称的抽测，是指主管部门为了解掌握工程实际状况，根据监督工作计划和实际需要，委托检测单位对进入施工现场的主要建筑材料、建筑构配件和涉及工程结构安全和主要使用功能的实体质量进行的检测。
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项目经理
姓名
注册建造师执业证号
企业技术
负责人
联系电话
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目经理
技术负责人
专职安全员
专职安全员
专职安全员
监理单位
（章）
年月日
法人代表
资质等级
联系人
联系电话
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
资格证书号
项目总监
监理
工程师
监理
工程师
监理
工程师
分包单位
（章）
年月日
法人
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
代表
安全生产
许可证编号
资质
证书号
资质等级
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目负责人技术 Nhomakorabea负责人专职
安全员
专职
安全员
勘察单位
（章）
年月日
法人
代表
资质等级
项目
负责人
联系电话
设计单位
（章）
年月日
法人
代表
资质等级
项目
负责人
联系电话
我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
年月日
危险性较大分部分项工程清单
工程名称
结构类型∕层数∕
建筑高度
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内容
预计实施
起止时间
一、基坑支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)
支护、降水工程
二、土方开挖工程
施工现场周边环境及地下设施情况表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
监理方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
注：本页由建设单位负责填写，可另附页
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
工程名称
结构类型∕层数∕建筑高度
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
建设单位
项目负责人
分部分项工程
内容
预计实施
起止时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
4.此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
工程名称
工程地点
结构形式
建筑面积
地下面积
层数
地下层数
基坑深度
建筑高度
造价
中标通知书及施工合同编号
计划施工工期
自
至
建设单位
（章）
年月日
资质等级
联系电话
法人代表
资质证书
编号
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
项目
负责人
项目安全
负责人
施工单位
（章）
年月日
资质等级
安全生产
许可证编号
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程