胸部损伤病人的护理

（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。
（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。
（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换
时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。
3. 保持引流管通畅
（1）半卧位 （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位
处理原则



闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道， 预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术， 抗感染
气胸


概念：胸膜腔内积气 病因：多因利器或肋骨 断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜 腔所致 分为：闭合性气胸、开 放性气胸和张力性气胸
多处多根肋骨骨折
前侧局部胸壁软化
反常呼吸运动 （连枷胸） 胸腔内压力不平衡
缺氧 二氧化碳潴留 功能衰竭
临床表现



症状：疼痛、咳嗽、咯 血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克 体征：反常呼吸运动 压痛、局部肿胀、间接挤压痛： 可触及骨折断端及 骨摩擦感： 可伴有积气、积气体征、皮下气肿 诊断：胸部X线片显示肋骨骨折的部位、断端错位 情况，并判断是否合并气胸或血胸。
* 恐惧
护理措施
（一）现场急救 （二）维持正常呼吸功能
（三）病情观察
（四）维持正常心输出量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救
（八）心理护理
（一）现场急救
1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。
2、开放性气胸：立即封闭伤口。
3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺
抽气或胸膜腔闭式引流。
5. 介绍各项检查治疗护理相关知识。
胸膜腔闭式引流 的实施与护理

目的 原理


适应证
胸膜腔闭式引流装置
胸膜腔闭式引流管的安置
护理措施
目的
1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。
胸膜腔闭式引流装置
（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。
（5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁 引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合 医生进一步处理。
2.严格无菌操作，防止逆行感染
（1）引流装置应保持无菌。
复习思考题
1.张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何 处理？
2.开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救
原则。 3.何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？ 4.胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？ 5.心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？
6.简述胸膜腔闭式引流的护理。
胸部损伤病人的护理
本章重点
教学难点：1、肋骨骨折病因、护理评估、处理原则
2、开放性气胸及张力性气胸的紧急处理措施。
3、血胸的护理评估及处理原则。 4、胸膜腔闭式引流病人的护理。 教学难点：多根多处肋骨骨折、开放性气胸。
解剖及生理
解剖： 胸壁--胸椎、胸骨、肋骨 --肌群、软组织、皮肤 胸部 胸膜—脏、壁层 脏器—心、肺、主动脉、大血管 食管、迷走神经、气管 作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能 生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
处理原则



紧急封闭伤口 抽气减压 清创缝合、胸膜腔闭式 引流术 剖胸探查 吸氧、纠正休克、抗感 染治疗
张力性气胸

定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形 成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活 瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不 断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难， 大汗淋漓，休克等。
处理原则

小量气胸：自行吸收，不需要特别处理，密切观察 中—大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。

抗感染。
开放性气胸


定义：由刀刃锐器 或弹片、火器造成 胸部穿透伤，胸膜 腔与外界大气 相通， 以致空气可随呼吸 自由出入胸膜腔 特点：继续漏气
病理生理
患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 双侧胸腔内压力不等



处理原则
立即排气减压（粗 针头锁骨中线2肋间 排气减压。） 胸膜腔闭式引流术 剖胸探查 抗炎治疗


三种气胸比较
闭合性气胸 病因 肋骨骨折 开放性气胸 锐器火器弹片 张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气管
破裂
胸膜腔压力 <大气压 特点 伤口 临床表现 不再继续发展 闭合性伤口 中度以上不同 =大气压 继续漏气 开放性伤口 伤侧肺完全萎陷 >大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀

分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折 部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄) 第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉） 第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性 大 第11-12肋骨较少发生骨折(游离)
病理生理
单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑 单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位 刺破肋间血管 撕破A 呼吸功能影响不大 胸膜肺组织 气胸、血胸等 出血 喷射性出血 恶化
4. 观察和记录
（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动
（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录
5.拔管指征和方法



指征： 无气体 液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时 X-ray膨胀好，无漏气 无呼吸困难 方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿
血胸的影响
血容量减少－休克


胸膜腔内集聚－肺萎陷 凝固性血胸－凝血块机 化形成纤维组织束缚肺 和胸廓影响呼吸功能 感染－脓胸
进行性血胸




1、脉搏逐渐加快、血压持续下降；经 输血补液后，血压不升或升高后又迅速 下降。 2、胸穿抽血的血液迅速凝固或抽出大 量积血后 ，胸腔内积血又迅速增加。 3、闭式引流量＞200ml/h连续3小 时。 重复测定HB、RBC和RBC比容持续 降低。
（七）床旁急救
1. 解除心脏压塞 2. 作好剖胸探查术前准备 3. 快速输血，抗休克治疗
4. 心脏骤停，心肺复苏
（八）心理护理
1.加强病房巡视，增进与病人的交流。
2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。
3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一
个问题。
4. 关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。
（四）维持正常心输出量
1.迅速建立静脉通路。
2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术
（五）减轻疼痛与不适
1. 肋骨骨折： 胸带固定
1%普鲁卡因封闭
2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性
4. 遵医嘱使用止痛剂
（六）预防感染
1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素
胸痛 呼吸困难 咯血 休克
处理原则



非手术治疗：
镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 补充血容量


手术治疗
剖腹探查
肋骨骨折病因



外来暴力：直接、 间接 老年人因咳嗽或喷 嚏引起 病理性骨折：肿瘤 侵犯、营养不良
肋骨骨折


护理措施
1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理
1.保持管道的密闭
（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持 管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。
闭合性气胸

定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔 特点：不再继续发展 临床表现和诊断 ： 小量气胸：肺萎缩30%以下，无明显症状。 中量气胸：肺萎缩30%~50%： 大量气胸：肺萎缩50%以上：胸闷、胸痛、气促、气管
移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。

胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。
（二）维持呼吸功能
1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰
5.遵医嘱使用祛痰药
6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸
（三）病情观察
1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、 节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象
胸膜
胸部损伤

定义：受各类因素的影 响，使得包括胸膜的全 层胸壁的完整性破损， 造成胸膜腔与外界相通
胸部损伤分类



按照损伤的脏器可分为： 1、胸壁:软组织挫伤、肋骨骨折； 2、内脏：肺——气胸 血管——血胸 心脏——心包腔积血 3、静脉压↑ ：创伤性窒息
临床表现



临床表现：心前区疼痛，伴心悸， 呼吸困难 辅助检查：心电图、二维超声心动 图（显示心脏结构和 功能变化） 处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、 补充血容量、控制心律失常和心力 衰竭

胸部损伤病人的护理

护理诊断： * * * *
气体交换受损
心输出量减少
疼痛 潜在并发症：肺 部或胸腔感染、 心包填塞
吸气时
肺委陷 纵隔移位
健侧肺压
健侧负压升高
纵隔向健侧移位
缺氧
呼气时
两侧压力差减小
纵隔扑动
静脉回流障碍 循环功能障碍
临床表现


症状：气促、发绀、呼吸困难、鼻翼颤动、休克 体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入 伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈 鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键 侧移位 X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位

病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。
临床表现和诊断

症状： 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休 克、窒息 。 体征 ： 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小， 皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 x线检查： 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。 诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此 反复。
目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中/后线第 1.5~2cm 6~8肋间 ———————————————— 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 ———————————————— 排脓 脓腔最低点 1.5~2cm ————————————————
胸膜腔闭式引流
（一）肋间径路
（二）肋床径路 适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者、 经肋间引流不畅者。
（二）原 理

胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外 界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔 内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢 复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水 柱，阻止空气进入胸膜腔。
（三）适应证

气胸 血胸 脓胸 剖胸手术后
胸膜腔闭式引流管的安置
程度呼吸困难
呼吸困难、紫绀
休克
休克，胸穿有高压气
体向外冲
血胸
Hale Waihona Puke Baidu


定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。 血胸与气胸同时并存，称为血气胸。 出血的来源： 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 胸椎骨折：4~6.
临床表现：
* 少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失 * 中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血 容量休克症 状，伴胸膜腔积液征象 * 血胸并发感染 * 胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 * 诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊
治 疗

非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多胸
穿，必要时胸膜腔闭式引流。

进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手术
探查。

凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染按
脓胸处理，及时作胸腔引流。
心脏损伤
心脏挫伤

心脏破裂
临床表现：开放性损伤出血-休 克-死亡；闭合性损伤低血容量休克、颈静脉怒张、BECK三联症： 静脉压升高 心博微弱、心音遥远 动脉压降低，脉压小 检查：心包穿刺和二维超声心动 图（有无心包积血及积血量） 处理：手术抢救