心理咨询心理辅导个案记录表

心理咨询心理辅导个

案记录表

Revised on November 25, 2020

个案编号( )

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个案记录表

案主姓名

接案人

记录人

一、接案记录表

案主资料：

姓名：性别：出生年月：

住址：联络电话：

婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：

居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明）

使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；

（）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选）

1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾

2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它

3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它

4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它

5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康

6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交

7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老

（）其它注明:

*（）怀疑／（）确定精神病

家庭／个案背景：

案主自述之服务要求：

二、会谈记录

三、个案阶段评估表

如果结案，请继续填写下表：

结案原因：

（）达到约定目标；

（）甚至已发展出面对类似困难之能力；

（）案主不愿继续接受服务；

（）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________

（）其他（请注明）：__________________

*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。

四、个案结束评估表

1. 你对负责咨询师的表现满意吗

非常不满意非常好

1 2 3 4 5

2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）

（）没有提供帮助

（）提供有用资料

（）婚姻关系

（）家庭关系

（）生活适应

（）情绪辅导

（）转介服务

（）管教子女技巧

（）司法矫正/安置帮教（）行为问题

（）学习问题

（）复康工作

（）健康问题

（）人际关系

（）就业辅导

（）经济援助

（）其它 (请注明)

3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难

完全不能完全解决

1 2 3 4 5

4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善

完全没有改善完全解决

1 2 3 4 5

5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何

非常不积极非常积极

1 2 3 4 5

6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到

（）能(原因 :

)

（）不能 (原因 :

)