肝硬化

结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 腹膜增厚、粘连心包增厚钙化 心包积液 腹水（少） 渗出液 漏出液
巨大囊肿 囊肿液
鉴 别 诊 断:
3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 PU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别
肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急 性肾衰鉴别
治
疗: 原则及目的
代 偿 期：针对病因，加强一般治疗， 缓解病情，延长代偿期 失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，
抢救并发症
治
疗: 一般治疗
1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐
2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱
治
疗: 抗纤维化治疗
乙肝后肝硬化 代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素 失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、 替比夫定、恩替卡韦
肝 硬 化
Cirrhosis of Liver
病例

莫★ 女 54岁 汉族 已婚 离退人员
主 诉：腹胀、尿少15天入院 现病史：入院前15天，无明显诱因出现腹胀、小 便量减轻（较前减少1/3）、颜色变深，伴有厌油、 纳差、疲乏，活动后稍感心累等。



查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌(-) 蜘蛛痣(-) ， 颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心肺（—）。腹 部膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。 肝脏未触及，脾脏Ⅰ度肿大，Murphy征阴性，移 动性浊音阳性 。
自身免疫性肝炎
KF环
病因分类
◆血吸虫病性肝纤维化
◆
原因不明
隐源性肝硬化
发 病 机 理
肝细胞变性坏死、再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成 假小叶形成
再生结节挤压
血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉
肝静脉
肝动脉
小支关系失常
交通吻合支形成
门脉高压形成
病 理 分 类
小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后
a．药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑
b．气囊压迫止血
c．内镜治疗：硬化剂注射 、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血
d．手术治疗
治
疗：并发症的治疗
２．自发性腹膜炎
抗生素使用原则：早期、足量、联合用药， 用药不得＜２周 白蛋白的应用
３．肝性脑病
治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、
增加毒物的清除、纠正代谢紊乱


诊 断？


进一步检查？
治疗




1月24日：还原性谷胱甘肽 1.2 ivgtt qd 维生素K1 30mg ivgtt qd 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1.0 ivgtt qd 泮托拉唑 80mg ivgtt qd 呋塞米20mg po qd 螺内酯 60 20mg po qd 2月4日改为螺内酯 40 mg po qd 2月11日加用恩替卡韦 0.5 mg po qd
肝病面容
纳差
黄疸
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现
鼻出血 牙龈出血 胃 肠 道 紫 癜
贫血、出血倾向
皮肤紫癜
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现

内分泌紊乱
男性乳房发育
蜘 蛛 痣 肝掌
皮肤色素沉着
临床表现：失代偿期
门脉高压症

脾大：晚期可出现脾亢 WBC、 PLt 、红细胞计 数

侧枝循环的建 立与开放
鉴 别 诊 断:
1. 肝肿大的鉴别： 2、 腹水的鉴别：
肝硬化
病 体 史 肝病史 征 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) B 超 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 腹 水 漏出液 结核性腹膜炎 结核病史 腹部揉面感 缩窄性心包炎
慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 慢粒、淀粉样变性
卵巢囊肿
妇科病病史 鼓音区在腹部两 侧
丙肝后肝硬化
代偿期：干扰素加利巴韦林 失代偿期：苦参素、中药、肝移植
治
疗: 腹水的治疗
1．限制水、钠的摄入 钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日 水： 1000ml/日 显著低钠血症 500ml/日 2．利尿剂： 安体舒通 速尿
100mg/d ： 40mg/d
最大剂量 400mg/d
： 160mg/d

失代偿期肝硬化 影像、生化指标符合 发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝 性脑病、腹水等严重并发症

临 床 表 现：代偿期
症 体
乏力、纳差、恶心 状： 腹胀、腹泻、 上腹隐痛
征： 肝、脾轻度肿大
实验室检查：肝功能基本正常
临床表现：失代偿期
肝功能减退的临床表现

全身症状

消化道症状
消瘦
乏力
治
疗：并发症的治疗
４．肝肾综合症
1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水
2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡
3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输 4）改善肾脏血流：多巴胺 5）避免用有损肾功能的药物
治
目
疗: 门脉高压的手术治疗
的：降低门脉压力，消除脾功能亢进
方
法：分流术、断流术 ，脾切除术
定 义
一(多)种病因
肝组织弥漫性纤维化、 肝功能损害、门脉压增 假小叶和再生结节形成 高多种并发症 （组织学改变） （临床表现）
慢性肝病
Classification 分 类：
病因分类 病理分类
病因分类：
◆病毒性肝炎 ◆酒精中毒
乙型 丙型 丁型 重叠感染
摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力
低氧血症
呼吸困难
三联征 低氧血症
并
发
症
◆原发性肝癌
◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠： 摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱：
摄入不足、呕吐、腹泻、利尿
可诱发肝性脑病
◆ 门静脉血栓形成
诊
断
根据： 1.乙肝、酗酒病史 2.肝功能减退，门V高压表现 3.肝功能异常，病检：假小叶形成
4.B超或CT提示肝硬化以及内镜发现V曲张 如：乙型病毒性肝炎后肝硬化 包括：病因诊断 （失代偿期） 病理诊断 病理生理诊断 并发症诊断 上消化道出血 肝性脑病
辅助检查
血常规



出凝血时间↑↑ 乙肝病毒DNA测定:1.52E+07 copies/ml 腹部CT平扫：1、符合肝硬化改变，脾大；2、腹腔积液， 双侧胸腔积液。 彩超：心脏：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室 舒张功能减退；腹部:腹腔积液，左侧胸腔少量积液。 胸腹水常规:红细胞(RBC/HPF) 4-10 /HP、有核细胞计数 280.00 ×10^6/L 胸腹水生化:白蛋白 4.30 g/L↓、葡萄糖测定 12.16 mmol/L↑、球蛋白 4.90 g/L↓。
原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾
及诱发并发症，体重下降＜0.5kg/天
治
疗: 腹水的治疗
3．放腹水+输注白蛋白
适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周
同时输注白蛋白 4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜 血，白蛋白等
治
病因分类：
◆非酒精性脂肪性肝炎
20%左右可发展为肝硬化
病因分类
◆胆汁淤滞 ◆循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome
肝淤血缺氧
肝细胞坏死、纤维化 淤血性肝硬化
病因分类：
◆代谢紊乱 ◆工业毒物或药物
血色病（铁质沉着）
中毒性肝病 ◆营养障碍
◆免疫紊乱
肝豆状核变性（铜沉积）
坏死后性肝硬化

肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿 状，其间间隔较宽。
病 理 分 类
再生结节不明显性 大小结节混合性 结缔组织增生明显
见于血吸虫病
分期
代偿性肝硬化 影像学、生化指标符合 有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症 或肝组织学符合 无食管胃底静脉曲张出血、腹水或肝 性脑病
临床表现：失代偿期
肝触诊
临床表现
由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样

小结节型起病隐匿，进展缓慢 大结节型进展快，肝功能损害严 重，门脉高压相对轻 血吸虫病性肝纤维化以门脉高压 为主，肝功能基本正常

并
发
症
◆上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生
表现：呕血、黑便,可致失血性休克、 肝性脑病，死亡率高 原因：食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜Байду номын сангаас变、 Peptic Ulcer
并
发
症
（Hepatic Encephalopathy)
◆肝性脑病
为最严重的并发症,最常见的死亡原因
◆感染
感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持 续不减
并
发
症
（功能性肾衰）
◆肝肾综合症
特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 ◆肝肺综合征
严重肝病 肺血管扩张
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临床表现：失代偿期
门脉高压症

腹水：是肝硬化最突出的表现
腹水、脐疝形成 BUS：液性暗区
临床表现：失代偿期
腹水形成的机制： 门静脉高压 血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足
抗利尿激素分泌增加等
门脉高压三 特征:
侧枝静脉曲张 腹水 脾脏肿大
肝 硬 化 腹 壁 静 脉 曲 张
￫
￫
疗: 腹水的治疗
禁 忌： 感染性或癌性腹水 并发症： 发热、感染、电解质紊乱
5．腹水浓缩回输
6．（1）腹腔－颈静脉引流 硅管埋于皮下
单向阀门 上腔静脉
（2）经颈静脉肝内门体分流术
血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病
能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出
治
疗：并发症的治疗
1．上消化道出血 1）护理及监测 2）补充血容量，纠正休克 3）止血措施 ：
文献复习
肝有五大功能：



(1)合成与贮存作用肝脏功能 (2)分泌胆汁 (3)解毒作用 (4)防御作用 (5)造血功能
正常肝脏
肝纤维化
肝硬化
肝癌
正常肝组织
肝纤维化
肝硬化
肝癌
肝 硬 化 Cirrhosis of Liver
定 义 分 类 发病机理 临床表现 并 发症 辅助检查 诊 断 鉴别诊断 治 疗 预 后 Definition Classification Pathogenesis Clinical Feature Complication Supplementary examination Diagnosis Distinguish Diagnosis Treatment Prognosis
禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症
治
疗
肝移植
预
防
预
后
肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好
1. 酒精性
循环障碍
胆汁性
2. Child-pugh分级
3. 死亡原因:
A级最好
C级最差
肝性脑病、上消化道出血
感染、肝肾综合症