PDCA循环管理在腹膜透析患者血磷管理中的应用

基础研究PDCA循环管理在腹膜透析患者血磷管理中的应用叶燕芬　黎银崧　吴少丽广州市番禺区中心医院 广东省广州市 511400【摘　要】目的：探讨PDCA循环管理在腹膜透析患者血磷管理中的应用效果。

方法：采用自身前后对比的方法，选取167例腹透门特患者，成立血磷管理小组，分析原因制定并实施整改措施，包括应用行为转变理论模式方法、增加护士配比、开展新技术甲状旁腺切除术等，比较干预前后血磷平均值、达标率及知识问卷得分。

结果：患者干预6个月血磷平均值（1.72±0.50）mmol/l、达标率（56.32%）及问卷得分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：PDCA 循环管理在腹膜透析患者血磷管理中发挥了积极作用，有效提升血磷的达标率，有助于患者磷知识的掌握。

【关键词】PDCA循环管理；高磷血症；腹膜透析高磷血症是血管钙化的独立危险因素，约50%的终末期肾病患者死亡的首要原因是心血管疾病[1,2]。

2012年一项来自我国9个省28家中心的研究显示，我国腹膜透析患者中高磷血症（>5.5mg/dl，1mg/ dl=0.323mmol/L）患病率高达47.4%[3]。

将PDCA循环管理应用于腹透患者的血磷管理，取得较好效果，报告如下：1 对象与方法1.1 研究对象选择2018年1～3月在广州市番禺区中心医院腹膜透析中心复诊的患者为研究对象。

纳入标准：①年龄在18周岁以上；②接受腹膜透析治疗3个月以上；③意识清醒，智力正常，有阅读能力。

排除标准：①合并精神系统或脑血管疾病无法正常沟通交流；②伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脑血管意外等严重并发症。

纳入研究共167例，男性93例(55.70%)，女性74例（44.30%）；平均年龄（52.72±13.78）岁；平均透析龄（39.99±32.94）月。

至2018年9月份，退出共9例，其中死亡5例，转血透3例，肾移植1例。

研究过程中有10例患者行甲状旁腺切除术。

1.2 PDCA循环管理法1.2.1 计划(Plan，P)（1）现状调查。

2018年1-3月收集数据，并使用血磷知识问卷对患者进行调查。

发现167例患者血磷平均值为（1.92±0.58）mmol/l，达标69例，占41.32%，不达标98例，占58.68%。

知识问卷含12个条目，内容包括疾病知识(3条)、饮食知识(4条)、药物知识(5条)，平均得分分别为5(0,5)、5(0,10)、10(5,15)分。

干预前腹透中心由一名专科护士负责，给予常规血磷管理，包括低磷饮食、磷结合剂服用注意事项、增加透析频率和总量等。

（2）原因查找。

由护士长组建血磷管理小组，成员包括肾科医生1名及高年资护士等共计8人。

小组成员一起进行“头脑风暴”，分析患者高磷血症的原因，整理并描绘成因果图。

（3）主因确定。

对每位组员选定的3个主因进行统计，原因：①健康教育方法落后；②人力不足；③治疗方案单一共占78.82%，根据柏拉图80/20原则，确定以上三项为导致腹透患者血磷不达标主因。

1.2.2 实施(Do，D)（1）确定目标。

根据柏拉图确定的78.82%作为改善重点，设定血磷达标率从41.32%提高至47.83%，并通过项目的开展，提升患者磷相关疾病、饮食、药物知识的掌握。

（2）制定策略。

①实施以行为转变理论为基础的教育方法。

行为理论转变模式将患者的行为转变分为无意识期、有意识期、准备期、行动期、维持期[4]。

通过调查问卷及访谈，了解患者所处的行为阶段，针对患者该阶段的行为特点，给予个体化教育。

无意识期播放高磷血症的危害小光碟，使其意识到发生高磷血症的风险及危害；有意识期对患者进行示范教育，邀请家属一起关注患者的血磷管理，激励行为改变；准备期为基于问题的学习阶段，科室制定降磷药物服用小卡片、自我管理小册子，指导具体的血磷控制技巧；行动期让患者之间形成一对一帮扶，微信群定期发布饮食和用药相关知识，消除不遵医嘱的逆反行为；维持期评比明星患者，给予表彰和小礼品，鼓励其行健康行为的转变及维持。

②增加一个腹透门特护士岗位，在项目开展期间主要负责患者血磷知识的教育。

我们邀请医生及药师对专职护理人员进行培训，培训内容包括人体磷代谢机制、限磷饮食、降磷药物的使用、腹膜透析处方的调整等。

③2018年6月开始联合多科开展腹膜透析患者甲状旁腺切除术+自体前臂移植术。

对符合手术指征的腹透患者尽早进行甲状旁腺手术，减轻患者并发症。

甲状旁腺术后腹透门诊进行个性化跟踪随访。

1.2.3 检查(Check，C)成立血磷管理质控小组，该小组按计划表检查项目落实情况。

检查内容包含：专职护士的理论知识、健康教育方法、辅助工具制作进程，评估血磷控制的达标率，患者血磷知识知晓情况。

1.2.4 处理(Action，A)8人管理小组每月举行会议，以病例分析的方式将检查中发现的问题进行讨论分析；提出改进措施，制定新的计划，推动下一个循环。

1.3 统计学处理采用SPSS22.0进行数据整理和分析，对符合正态独立方差齐的资料用均数±标不同时点的计量资料进行球对称性检验，符合条件的进行重复测量方差分析，不符合球对称性条件时，当Eplison(ε)≥0.75时使用Huynh-Feldt(H-F)法进行球对称系数校正，两两比较选用Bonferroni法。

对不符合正态分布、方差不齐的计量资料采用中位数（四分位数间距）【P50(P25,P75)】进行描述，运用配对Wilcoxon检验进行两组间差异性比较。

对计数资料采用例数（百分比）【n（%）】进行描述，运用Mann-Whitney U检验对计数资料进行组间差异性比较。

检验水准a=0.05（双侧），P<0.05说明差异有统计学意义。

2 结果842019.07基础研究2.1 腹膜透析患者血磷值、达标率变化经6个月PDCA循环管理，患者血磷平均值从干预前(1.92±0.58)mmol/l下降至（1.72±0.50）mmol/l；经重复测量方差分析发现，干预6个月患者血磷值低于干预前和干预3个月患者的血磷值，差异有统计学意义（P<0.05）；达标率从41.32%明显提升至56.33%，超过目标值47.83%；经Mann-Whitney U检验发现，干预前、干预3个月和干预6个月达标率的差异具有统计学意义，干预6个月的血磷达标率高于干预前（P<0.05）。

结果见表1。

2.2 腹膜透析患者血磷知识知晓变化与干预前比较，干预6个月后患者血磷知识问卷各维度得分均有提高，差异有统计学意义（P<0.05)，结果见表2。

3 讨论3.1 改善人力配比，改进健康教育方法有利于腹膜透析患者血磷管理良好的培训计划及足够的培训时间与较低的并发症发生率相关[5]。

欧美国家腹膜透析护士与患者比例是1：15～20，国内卫生部与中华肾脏病学会SOP腹膜透析护士与患者比例是1：50[6]，而我中心的护患配约1:280，护士在承担患者的培训和随访之余，还要负责健康教育，工作繁多。

增加一名腹膜透析专职护士，能有效增加与患者健康教育的时间，提高血磷管理质量。

行为转变理论有别于传统的说教方式，它针对个体行为处于不同阶段，采取相应的干预手段和技巧，被证明在透析患者的血磷管理中行之有效[4]。

本研究应用行为转变理论的方法实施干预，患者问卷得分从改善前5(0,5)、5(0,10)、10(5,15)分提升为5(5,10)、10(5,15)、10(5,15)分；差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2 开展甲状旁腺切除术能有效提升患者血磷管理达标率多项研究证明通过甲状旁腺切除术改善患者高磷血症、钙磷代谢紊乱等效果显著[7,8]。

2018年6月本科联合多科开展腹膜透析患者甲状旁腺切除术+自体前臂移植术，降磷效果显著。

3.3 PDCA循环管理有效改善腹透患者的高磷血症目前高磷血症的主要治疗措施包括饮食、透析和磷结合剂治疗，对于如何合理饮食限磷、加强透析效率以及正确使用磷结合剂尚存在诸多难点[9]。

腹透患者血磷管理中应用PDCA循环管理，从患者及科室现存的实际问题出发，找出教育方法落后、人力不足、治疗方法单一为根本原因，应用目标管理、头脑风暴、行为转变理论、甲状旁腺切除术等手段，在实施中不断改进方案，干预6个月后达标率从41.32%提升至56.33%，超过目标值47.83%，差异均有统计学意义（P<0.05），体现管理科学化、质量阶梯式上升特点[10]。

综上所述，PDCA循环管理法是一种全面、有效管理方法，应用于居家腹膜透析患者的血磷管理，能有效提升血磷的达标率，有助于磷知识的掌握。

参考文献[1]Vervloet, M.G., et al. The roleof phosphate in kidney disease.N a t u r e R e v i e w s N e p h r o l o g y,2017,13(1):27-38.[2]孟建中.不同血液透析技术在纠正高磷血症中的作用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(03):255-256.[3]Kong, X., et al.Mineral and bonedisorder in Chinese dialysispatients: a multicenter study.BMC Nephrol, 2012,13:116.[4]吴少丽,冯燕英,时光,叶燕芬.行为转变理论模式对血液透析患者钙磷水平的效果研究[J].中国实用护理志,2015,31(18):1342-1345.[5]Bemardini J，Price V，FigIIeiredo A.Intemalional societyfor PeritonealDialysis(ISPD)nursing liaisoncommittee. Peritoneal DialysisPatient Training, 2006,26(6):625-632.[6]林建雄,易春燕,黎渐英,胡丽琼,蔡金辉.美国科罗拉多大学附属医院居家透析中心腹膜透析护理工作模式及借鉴[J].中国实用护理杂志,2013,29(26):75-78.[7]黄莹,肖龙,梁剑波,邵子力.甲状旁腺切除对终末期肾病并继发性甲旁亢患者钙磷代谢的影响[J].广州医科大学学报,2017,45(2):45-48.[8]田秀兰,符霞,陈源汉,黎思嘉,武健勋,刘双信.甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人生活质量的影响[J].护理研究,2016,30(5):583-584.[9]陈崴,余学清.慢性肾脏病透析患者高磷血症管理的挑战与进展[J].中华肾脏病杂志,2018,34(11):867-871.[10]章海芬,陶幸娟,王敏.PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的应用[J].中国血液净化,2018,17(7):494-496.表1：腹膜透析患者干预前后血磷值、达标率比较项目干预前干预3个月干预6个月Mauchly's pεF/x2P磷（mmol/L） 1.92±0.58 1.87±0.59 1.72±0.50ab0.0030.932F(1.886,296.062)=19.232<0.001达标率n(%)达标69(41.32)75(45.45)89(56.33)a--7.2310.007不达标98(58.68)90(54.55)69(43.67)--注：与干预前比较，a P<0.05，与干预3个月比较，b P<0.05。