医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构许可证到期换证申请书
医疗机构许可证到期换证申请书
尊敬的卫生监督部门:
我谨代表医院向贵部门提出医疗机构许可证到期换证的申请。
我们医院的医疗机构许可证将于本年月日到期,现根据相关法规的要求,特向贵部门递交换证申请。
自成立以来,我们医院一直坚持以"仁爱、务实、创新、卓越"为院训,竭诚为广大市民提供优质的医疗卫生服务。
我们严格遵守国家的医疗卫生法律法规,努力为患者创造安全、舒适的就医环境。
医院设有临床科室、医技科室、手术室、重症监护病房等,拥有先进的诊疗设备,配备专业的医护人员队伍。
我们医院在医疗质量、服务水平、环境卫生等方面都有良好的表现,受到社会各界的一致好评。
医疗卫生事业关乎民生,我们将一如既往地恪尽职守,为人民群众的身体健康尽自己最大的努力。
在此,我们郑重承诺将继续遵守国家法律法规,接受政府及社会各界的监督,为提供更优质、更人性化的医疗卫生服务而不懈努力。
随申请一并附上我们医院的相关资质证明文件,敬请贵部门予以审核。
如蒙批准,我们必将再接再厉,与时俱进,为医院的可持续发展而努力奋斗。
医院
年月日。
医疗机构有效期到期延续申请书
医疗机构有效期到期延续申请书英文回答：Medical Institution Renewal Application.To whom it may concern,。
I am writing to request the renewal of the effective period for our medical institution. Our current effective period is set to expire on [date], and we would like to extend it for an additional [duration] to continue providing medical services to our community.Our medical institution has been serving the community for many years, and we are committed to delivering high-quality healthcare services to our patients. We have a team of dedicated healthcare professionals who are passionate about their work and strive to meet the needs of our patients.Renewing the effective period of our medicalinstitution is crucial for us to continue operating without any interruptions. It will also allow us to maintain our relationships with our patients and ensure that they receive the care they need.We have carefully reviewed the requirements for the renewal process and have ensured that all necessary documentation and certifications are up to date. We are confident that our medical institution meets the standards and regulations set forth by the relevant authorities.We kindly request that the renewal of our medical institution's effective period be processed in a timely manner to avoid any disruptions to our services. We are dedicated to upholding the highest standards of patient care and safety, and the renewal of our effective period will enable us to continue doing so.Thank you for considering our request. We look forward to your favorable response.Sincerely,。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人信息•申请人姓名：•申请人职位：•医疗机构名称：•执业许可证号码：申请原因尊敬的主管部门：本人代表上述医疗机构，特向贵部门申请延续我机构的执业许可证有效期。
我们深知医疗行业的责任重大，保障患者的健康和安全是我们的首要任务。
因此，我们希望能继续发挥我们医疗机构的作用，并为社会健康事业做出更大的贡献。
有效期延续理由我机构的执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构执业许可管理办法》第十条的规定，我们有权向主管部门提出有效期延续申请。
以下是我们延续执业许可证有效期的理由：1. 继续提供优质医疗服务我们的医疗机构致力于提供优质的医疗服务，为患者的健康提供最佳的治疗方案。
通过延续执业许可证的有效期，我们能够继续提供稳定可靠的医疗服务，保障患者的权益。
2. 持续改进医疗设备和技术为了适应日益发展的医疗技术和设备更新的需求，我们将持续投入资金、人力和技术力量进行设备更新和技术提升。
延续执业许可证的有效期将使我们拥有更多的时间和机会来改进我们的医疗设备和技术水平，以更好地满足患者的需求。
3. 提升医疗机构管理水平我机构将继续加强内部管理，提升医疗机构的整体管理水平。
我们将进一步完善各项管理制度，加强人员培训和规范操作，确保医疗服务的质量和安全。
延续执业许可证有效期将允许我们有更多时间来完善管理制度并验证其有效性。
承诺与保证为了能够延续执业许可证有效期，我们郑重承诺并保证：1.我们将始终以患者的健康和安全为中心，提供高质量的医疗服务。
2.我们将严格遵守相关法律法规，坚决抵制任何违法违规行为。
3.我们将加强内部管理，不断提升医疗机构的整体管理水平。
4.我们将加强人员培训，提高医务人员的专业素质和服务水平。
5.我们将不断改进医疗设备和技术，为患者提供更先进的医疗治疗。
附属材料为了支持本次延续执业许可证有效期的申请，我们向贵部门提交了以下附件：•医疗机构的组织机构代码证•医疗机构的营业执照副本•医疗机构的近期经营情况报告•医疗机构的人员资料及组织架构请贵部门审查我们的申请材料，并尽快处理我们的延续执业许可证有效期的申请。
医疗机构执业许可证有效期延续
批准文号：字（）第号医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日连云港市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
医疗机构执业许可证有效期延续
建筑面积M2
其中业务用房面积M2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床位数：张
牙科诊椅数：张
核准的诊疗科目：
人员情况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：
中医医生
⑻村属⑼其他（）
主管单位名称：
经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表人
姓名：性别：□男□女
主要负责人
姓名：性别：□男□女
出生年月：专业：
出生年月：专业：
职务：职称：
职务：职称：
最高学历：
最高学历：
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请人：（盖章）
申请时间：
福建省卫生厅制
医疗机构名称
许可证有效期至
年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属
工程技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其它人员
医疗机构延续申请书
尊敬的卫生行政管理部门：您好！我单位为XX医院（以下简称“本医院”），根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。
现将有关情况报告如下：一、基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 许可证有效期至：XXXX年XX月XX日3. 登记号（医疗机构代码）：PDYXXXXXXX4. 所在地：XX省XX市XX区XX街道XX号5. 法定代表人：张三6. 主要负责人：李四二、延续理由1. 依法合规：本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，认真履行医疗机构职责，为人民群众提供优质的医疗服务。
2. 社会效益：本医院在运营过程中，积极履行社会责任，为当地居民提供了便捷、高效的医疗服务，取得了良好的社会效益。
3. 经济效益：本医院在保证医疗质量的前提下，注重经济效益，努力提高医疗服务水平，为患者提供合理的收费标准。
4. 持续改进：本医院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断加强内部管理，提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
三、延续条件1. 医疗机构资质：本医院具备医疗机构执业许可证，且许可证有效期即将到期。
2. 医疗机构执业情况：本医院在许可证有效期内的执业情况良好，未发生重大医疗事故和违法行为。
3. 医疗机构设施设备：本医院拥有完善的医疗设施设备，能够满足患者就医需求。
4. 医疗机构人员：本医院拥有一支高素质的医护人员队伍，具备良好的职业道德和业务水平。
四、延续期限1. 延续期限：自本医疗机构执业许可证有效期到期之日起，延续至XXXX年XX月XX日。
2. 延续条件：在延续期限内，本医院将继续严格遵守国家法律法规，不断提高医疗服务质量，为患者提供优质的医疗服务。
综上所述，本医院符合医疗机构执业许可证有效期延续的条件，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。
恳请贵部门予以批准。
敬请予以审核，并给予支持与指导。
此致敬礼！申请人：XX医院法定代表人：张三申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ 3 ）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ）
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名： 张三 性别：□男 □女
主要负责人
姓名：李四 性别：□男 □女
出生年月：X年X月 专业：XX
出生年月：X年X月 专业：临床
职务：院长 职称：XX
职务： 副院长 职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站(章)法定代表人乐朝榕(主要负责人) (章)登记号PDY00161D35050211B2001(医疗机构代码)申请日期：2013年01月05日福建省卫生厅制13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。
14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。
16．其他人员医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。
17.表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18. 表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.表5出院人数指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。
20.表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。
21.表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。
包括实际占用的临时床在内。
22.表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。
23.表5出院者占用总床日数指出院者住院日数的总和。
24．表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数25.表5床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
医疗机构执业许可证延续申请书邢台卫生和计划生育委员会.doc
附件1：医疗机构执业许可证延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：仪器设备情况上一年度业务工作概况医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01. 预防保健科口07．儿科口07.01 新生儿专业口02 全科医疗科口07.02 小儿传染病专业口07.03 小儿消化专业口03. 内科口07.04 小儿呼吸专业口03.01 呼吸内科专业口07.05 小儿心脏病专业口03.02 消化内科专业口07.6 小儿肾病专业口03.03 神经内科专业口07.07 小儿血液病专业口03.04 心血管内科专业口07.08 小儿神经病学专业口03.05 血液内科专业口07.09 小儿内分泌专业口03.06 肾病学专业口07.10 小儿遗传病专业口03.07 内分泌专业口07.11 小儿免疫专业口03.08 免疫学专业口07.12 其他口03.09 变态反应专业口08.小儿外科口03.10 老年病专业口08.01 小儿普通外科专业口03.11 其他口08.02 小儿骨科专业口08.03 小儿泌尿外科专业口04. 外科口08.04 小儿胸心外科专业口04.01 普通外科专业口08.05 小儿神经外科专业口04.01.01 肝脏移植项目口08.06 其他口04.01.02 胰脏移植项目口04.01.03 小肠移植项目口09．儿童保健科口04.02 神经外科专业口09.01 儿童生长发育专业口04.03 骨科专业口09.02 儿童营养专业口04.04 泌尿外科专业口09.03 儿童心理卫生专业口04.04.01 肾脏移植项目口09.04 儿童五官保健专业口04.05 胸外科专业口09.05 儿童康复专业口04.05.01 肺脏移植项目口09.06 其他口04.06 心脏大血管外科专业口10．眼科口04.06.01 心脏移植项目口11．耳鼻咽喉科口04.07 烧伤科专业口11.01.耳科专业口04.08 整形外科专业口11.02 鼻科专业口04.09 其他口11.03 咽喉科专业口11.04 其他口05．妇产科口05.01 妇科专业口12．口腔科口05.02 产科专业口12.01 牙体牙髓病专业口05.03 计划生育专业口12.02 牙周病专业口05.04 优生学专业口12.03 口腔粘膜病专业口05.05 生殖健康与不孕症专业口12.04 儿童口腔专业口05.06 其他口12.05 口腔颌面外科专业口12.06 口腔修复专业口06．妇女保健科口12.07 口腔正畸专业口06.01 青春期保健专业口12.08 口腔种植专业口06.02 围产期保健专业口12.09 口腔麻醉专业口06.03 更年期保健专业口12.10 口腔颌面医学影像专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口13.皮肤科口30.医学检验科口13.01 皮肤病专业口30.01 临床体液、血液专业口13.02 性传播疾病专业口30.02 临床微生物学专业口13.03 其他口30.03 临床生化检验专业口30.04 临床免疫、血清学专业口14.医疗美容科口30.05 临床细胞分子遗传学专业口14.01 美容外科专业口30.06 其他口14.02美容牙科专业口14.03美容皮肤科专业口31.病理科口14.04美容中医科专业口15．精神科口32.医学影像科口15.01 精神病专业口32.01 X线诊断专业口15.02 精神卫生专业口32.02 CT诊断专业口15.03 药物依赖专业口32.03 磁共振成像诊断专业口15.04 精神康复专业口32.04 核医学专业口15.05 社区防治专业口32.05 超声诊断专业口15.06 临床心理专业口32.06 心电诊断专业口15.07 司法精神专业口32.07 脑电及脑血流图诊断专业口15.08 其他口32.08 神经肌肉电图专业口32.09 介入放射学专业口16.传染科口32.10 放射治疗专业口16.01 肠道传染病专业口32.11 其他口16.02 呼吸道传染病专业口50.中医科口16.03 肝炎专业口50.01 内科专业口16.04 虫媒传染病专业口50.02 外科专业口16.05 动物源性传染病专业口50.03 妇产科专业口16.06 蠕虫病专业口50.04 儿科专业口16.07 其他口50.05 皮肤科专业口50.06 眼科专业口17.结核病科口50.07 耳鼻咽喉科专业口18.地方病科口50.08 口腔科专业口19.肿瘤科口50.09 肿瘤科专业口20.急诊医学科口50.10 骨伤科专业口21.康复医学科口50.11 肛肠科专业口22.运动医学科口50.12 老年病科专业口50.13 针炙科专业口23.职业病科口50.14 推拿科专业口23.01 职业中毒专业口50.15 康复医学专业口23.02 尘肺专业口50.16 急诊科专业口23.03 放射病专业口50.17 预防保健科专业口23.04 物理因素损伤专业口50.18 其他口23.05 职业健康监护专业口51．民族医学科口23.06 其他口51.01 维吾尔医学口51.02 藏医学口24.临终关怀科口51.03 蒙医学口25.特种医学与军事医学科口51.04 彝医学口26.麻醉科口51.05 傣医学口27.疼痛科口5106 其他口28.重症医学科口52．中西医结合科提交文件、证件和上级主管部门意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项执业许可证登记号：(医疗机构代码)地址：邮编：诊疗科目：其他项目：核准药品种类：附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：11。
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注册资金 万元
服务方式☑门诊☑急诊☑住院☑家庭病床☑巡诊☑其他
床位数：20张
牙科诊椅数：0张
核准的诊疗科目：
预防保健科/内科/外科/妇科专业/妇女保健科/儿科/儿童保健科/眼科/耳鼻咽喉科/肠道传染病专业/急诊医学科/医学检验科/X线诊断专业/中医科/***
人 员 情 况
职工总数：
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
主要负责人
姓名：性别：☑男 □女
出生年月：1967.11专业：眼科
出生年月：1967.11专业：眼科
职务：院长职称：副主任医师
职务：院长职称：副主任医师
最高学历：大专
最高学历：大专
占地面积:5502M2
建筑面积:3298M2
其中业务用房面积:2409M2
资金总计:67003万元
固定资金:37200万元
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
□门诊病人管理
□病房医嘱管理
□后勤管理
□住院病人管理
□药品管理
□财务管理
□病案首页管理
□营养膳食管理
□人事管理
□医疗统计
□科研项目管理
□其他
审查、主管领导意见、局长核批
审 查
人 员
意 见
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
无职称人员
工程技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其它人员
高级职称
中级职称
无职称
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
医疗机构执业期间业务开展情况
申请有效期延续的内容
医疗机构名称：
地 址：
所有制形式：
医疗机构类别：
床位（牙椅）：
诊 疗 科 目：
经 营 性 质：
服 务 对 象：
投 资 总 额：
有效期延续至： 年 月 日
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开
放床位数
实际占用
总床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
局 长
审 批
签字： 年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字： 年 月 日
备
注
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申 请 人：（盖章）
申请时间：
福建省卫生厅制
医疗机构名称
许可证有效期至
2012年8月31日
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （⑵集体）
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （⑺乡（镇）属）
主管单位名称：
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （⑴政府办非营利性）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （⑴社会）
医疗机构地址：长乐市首占镇首占村团结路1号
电话：2899920
传真：2880
邮政编码：30202
法定代表人
姓名：性别：☑男 □女
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
人 员 情 况（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
助理医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主行西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
床位使用率（%）
家庭
病床（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品购置
维
修
大型仪器折旧
其他
基本工资
奖金补贴
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数：
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师