儿童支原体肺炎诊断及治疗的研究进展

儿童支原体肺炎诊断及治疗的研究进展作者：陈柱荣来源：《中外医学研究》2014年第09期【摘要】肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎常见的病原体，近几年肺炎支原体感染有逐年上升的趋势，肺外表现如心肌炎、血液系统疾病、皮疹、神经系统疾病已引起广泛注意。

目前肺炎支原体感染的诊断主要是实验室结合影像学诊断，治疗主要是病原学治疗，重症病例早期联合糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，更为有效的诊断和治疗方法还需进一步深入研究。

【关键词】儿童；支原体肺炎；诊断；治疗中图分类号 R72 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）9-0162-03肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是介于病毒与细菌之间的一种病原微生物，是儿童感染性疾病的常见病原体之一，也是引起小儿下呼吸道感染的重要病原体之一[1]。

近年来肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）发病率呈逐年增高的趋势[2]，本研究主要是近年来对于儿童支原体肺炎诊断及治疗的方法进行总结，现综述如下。

1 儿童支原体肺炎发病机制1.1 黏附作用大量研究提示，支原体对宿主呼吸道黏膜上皮细胞的黏附及定植以导致发生临床症状的首要前提。

其中黏附过程是由支原体顶端黏附细胞器介导，可以引导肺炎支原体趋向滑行和增强器黏附能力，并定值在纤毛细胞隐窝之中，与呼吸道上皮细胞表面受体进行结合，从而抵抗纤毛摆动而清除同时避免了被呼吸道巨噬细胞吞噬[3-4]。

其中P1是肺炎支原体的主要黏附素，P30则在维持肺炎支原体黏附细胞器的细胞结构和单向移动方面起重要作用[5]。

1.2 免疫机制免疫因素是导致支原体肺炎患者出现呼吸道损伤的主要原因，同时还会引起神经系统、皮肤黏膜系统化、造血系统以及泌尿、消化等全身多个系统的病变[6]。

免疫机制主要通过体液免疫和细胞免疫同时发生变化而起病，且机体的免疫逃逸机制亦发挥重要意义[7]。

体液免疫中，支原体肺炎患者可以产生大量的IgG和IgM特异性抗体，是临床诊断的主要依据之一，在细胞免疫机制中，机体产生的一系列的炎症因子，如白细胞介素-2及其活性产物等通过免疫细胞的抗原提呈作用激活T淋巴细胞，参与机体支原体的免疫反应[8]。

最后免疫逃避也起到一定的作用，肺炎支原体通过紧密连接而与宿主细胞表面的受体进行结合，起到了有效地逃避黏膜纤毛摆动的清除作用的目的，同时对于巨噬细胞的吞噬作用亦能有效的躲避，其主要与肺炎支原体细胞膜上的甘油磷脂存在的抗原成分有关，以相同或者相近的组织结构而被误判为机体自身成分从而不被逃避宿主免疫监视，不被清除。

2 儿童支原体肺炎的临床表现大多数肺炎支原体感染为临床显性感染而非隐性感染。

大多数感染者仅累及上呼吸道。

经过2～3周，病情加重，表现发热、全身不适、头痛和咳嗽。

咳嗽是肺炎支原体感染的特点，在随后的1～2 d，咳嗽的频率和严重程度增加，可能会使患者衰弱。

肺炎支原体感染这种症状逐渐加重的特点与流感和腺病毒呼吸道感染的急性发病有着明显的差别。

5%～10%的患者可进一步发展成为气管支气管炎或肺炎，与患者年龄有一定的关系。

在这一阶段，原先的临床表现仍然存在，咳嗽更加严重，痰白色较少，偶尔痰中带血。

患者体温通常在37.8 ℃～38.5 ℃并伴有畏寒，但真正寒战（如肺炎双球菌肺炎患者）很少见。

与流感（非典型肺炎临床表现）不同的是，肺炎支原体肺炎患者的肌肉酸痛、胃肠道症状很少见。

与腺病毒肺炎区别是后者有时伴随有腹泻，但肺炎支原体很少有腹泻。

3 儿童支原体肺炎相关并发症其中肺内主要并发症有肺不张、闭塞性毛细支气管炎、支气管扩张，病程较长者还能引起肺纤维化，肺脓肿形成或者出现包裹性的局限性积液，对于病情较为严重，致病菌活性较强或者患儿免疫力低下者可能出现坏死性肺炎甚至急性呼吸窘迫综合征，肺外并发症，其发生率大约在25%～50%，其中胸膜增厚较为多见，发生可达30%左右，尤其是病程较长的患者，另外长期使用抗生素治疗后，部分患者会出现血液系统受损的表现，其中以溶血性贫血和血小板减少最多见，约15%左右的患者出现噬血细胞综合症[9-11]，而且小儿发生率明显多于成年人，血液系统以外还可累及皮肤，其发生率在25%左右，一般表现为红色的斑丘疹及疱疹，也有出现结膜炎以及口炎，消化系统受损常常表现为恶心、呕吐并伴有腹泻，部分免疫力低下以及接触感染源后可能出现肝炎，而肺外并发症较少见的是骨、关节、肌肉等运动系统。

中枢神经系统和心血管系统并发症较少见，两者发生率均在10%以内[12-14]。

4 儿童支原体肺炎辅助检查方法4.1 实验室诊断儿童支原体肺炎的实验室诊断方法主要有支原体分离培养法、特异性抗体检测法以及抗原检测法，其中支原体分离培养法因其耗时长、操作冗繁、难度大而且试剂不便长期保存，而限制了其临床推广[15]。

冷凝集试验则具有操作简便、耗时短等优点，但其临床敏感性及特异性均不高，导致实验室结果差别很大，故已经逐渐被临床所摒弃。

当前使用的聚合酶链反应监测肺炎支原体，虽具有较高的灵敏度但其价格昂贵，且需要特殊的设备进行检测，同时还因为其假阳性率较高而未能得到临床推广[16-17]。

所以对于肺炎支原体的实验室诊断，主要还是以血清学的检测为主，其中补体结合实验、酶联免疫吸附实验以及间接免疫荧光实验等是目前发展的主要方向[18]。

4.2 影像学检查肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。

病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实变受累时也可呈大片实变影。

部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状浸润影。

胸腔积液少见。

与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。

发病3 d以内的患儿采用X线胸片诊断无一例漏诊，利用X线胸片早期诊断支原体肺炎，诊断灵敏度与血清lgM抗体检测结果差异无显著性，且该法与病程无关，而抗体检测则与病程有明显关系[19-20]。

5 儿童支原体肺炎治疗方法5.1 抗生素治疗鉴于支原体无细胞壁的结构，故临床治疗上主要选择能干扰及抑制微生物蛋白合成和复制的抗菌药物，其中作用于核糖体50S大亚基的大环内酯类抗生素和作用于核糖体30S小亚基的四环素类抗生素是目前较为常用的药物，其能干扰细菌蛋白质DNA的合成[21]。

而喹诺酮类抗菌药物虽然也能起到干扰细菌蛋白质DNA合成的目的，但是因其对骨骼肌肉等运动系统尤其是关节的发育存在不良影响，所以一般不适用于儿童支原体肺炎，同时因为四环素类长期使用后会导致儿童牙齿出现黄染以及牙釉质的发育障碍，建议禁用于8岁以下患儿。

所以在抗生素的选择上，大多数学者均推荐首选阿奇霉素等大环内酯类药物。

在给药途径上，许多研究建议对于6个月的婴儿，使用静脉滴注给药，但要密切注意患儿是否存在严重的过敏反应，出现皮疹、瘙痒甚至循环功能受到影响等。

而对于可以经口进食的患儿，根据其病情变化，可以考虑消化道给药的方法[22]。

5.2 肾上腺糖皮质激素治疗支原体肺炎引起的临床症状主要是因为病原体本身以及病原体在体内所导致的机体免疫应答所致，所以糖皮质激素的使用主要是通过抑制机体免疫炎症反应而发挥临床作用，在使用糖皮质激素的时候建议遵循早期、足量的原则，并可以通过逐步减量治疗以减轻不良反应，在缓解患者中毒症状的同时，加速病症的吸收，还能起到一定的预防和减轻胸膜增厚和粘连的目的，故国外许多学者均推荐在使用抗生素的同时早期联合小剂量的糖皮质激素。

单用糖皮质激素治疗后，将会引起病症向中枢神经系统甚至全身进行扩散[23]，所以一定要将糖皮质激素与抗菌药物联合使用，而且使用激素量不宜过大，时间切忌过长，一般建议早期连续使用3 d，最多不能超过1周，其中药物剂量的选择上，泼尼松或甲泼尼龙可以考虑1～2 mg/（kg·d），琥珀酸氢化可的松5～10 mg/（kg·d），地塞米松0.1～0.3 mg/（kg·d）[24]，并及时观察患者的临床症状改善情况以及复查胸部X片，了解疾病治疗情况。

当肺炎支原体肺炎急性期病情发展迅速而出现重症的肺炎支原体肺炎表现如肺部病变迁延，出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时[25]。

则应该立即使用肾上腺糖皮质激素治疗，尤其是针对中枢神经系统感染以及全身大面积感染者。

5.3 肺炎支原体免疫治疗肺炎支原体肺炎患儿的特异性免疫治疗目前还尚未很好的应用于临床治疗中，有些关于肺炎支原体的灭活疫苗、减毒活疫苗、菌体成分等相关疫苗的研究，由于其产生的保护性弱而尚处于动物实验阶段。

5.4 其他治疗方法维生素A治疗，维生素A可参与体液和细胞的双重免疫应答，还可有一定的抗炎作用。

体外研究提示，对支原体感染治疗的中晚期大鼠治疗方案中加用小剂量的维生素A对于提高机体免疫能力，增强抗炎能力具有显著效果，能加速机体对支原体的清除，促进大鼠康复，而大剂量的维生素A则将引起不良反应，主要是可能引起宿主对细胞内感染的抵抗力下降，同时还会增强其气道高反应性[26]。

另外对于维生素C的研究亦提示其具有一定的治疗价值，主要是因为维生素C对支原体的细胞膜中的膜脂蛋白诱导A549细胞、ECV304细胞表达细胞间黏附分子-1的影响，认从而抑制支原体膜脂蛋白诱导的ECV304细胞mICAM-1的表达增多，而对A549细胞mICAM-1表达水平却无影响。

同时维生素C还可以抑制血管内皮细胞中mICAM-1的表达水平，从而影响支原体感染后所引起的血管炎性反应[27]。

自上个世纪60年代以来，肺炎支原体即被确定为可以独立生存的一种最小的病原微生物，也是可以导致人类疾病常见的一种支原体。

支原体肺炎是社区获得性肺炎的重要病原之一，尤其在儿童有较高的发病率，部分患儿还可累及肺外器官。

由于其分子生物学和细胞生物学的特性与细菌有许多不同之处，所以发病机制、诊断和治疗都有异于细菌感染，甚至有些问题还未完全清。

本研究从小儿支原体发病机制入手，探讨了免疫机制影响及黏附作用在小儿支原体肺炎发病中的意义，同时总结患者常见临床表现及可能并发症，并分析影像学检查的本病诊断中意义，最后总结目前常用的治疗方法，以期更好的为小儿支原体肺炎诊断及治疗提供临床帮助。

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