呼吸机相关性肺炎ppt课件
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呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。
• 3.气道湿化：湿化要求近端气道内温度到达37℃，相对湿 度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌 物排出，以降低VAP的发生。保持室内相对湿度为 50%~60%，温度20~22℃。
• 4.呼吸机管道的维护：频繁更换呼吸管道会增加VAP的发 生。冷凝水是高污染物质，应防止管道中集聚过多的冷凝 水，防止冷凝水流向病人的气道或湿化罐，还有防止管道 内污染，一旦发现应及时更换管道。
• 8.气道分泌物监测： 机械通气病人应通过各种指标及时 评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,在容量控制机 械通气时气道分压是否升高,在压力控制机械通气时潮气 量是否减少,病人是否不能进展有效咳嗽,气道内是否有分 泌物等,应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。
• 9.口腔护理：高质量的口腔护理不仅可以使患者生理舒适 和口腔安康，还可以预防VAP的发生和促进疾病转归。预 防性使用洗必泰可减少口腔操作的医源性感染。文献报道 ，6-8h口腔护理可以减少VAP发生。
• 5.呼吸道的护理：吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其 重要的措施。操作前洗手，加强手卫生，保持无菌操作。
• 6.体位：30-45度的半卧位 。胃食管返流和误吸与病人体 位有明确的关系。与平卧位相比,胃食管返流在半卧位较 少发生。
• ———指南建议：没有禁忌症患者目标45度的半卧位。
• 7.肠内营养： 经鼻胃管进展肠内营养支持、及时胃肠减压
• 2.气囊压监测：高容低压套囊压力在20~35cmH2O时既可有 效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压。在无条 件测压时，需掌握最小闭合技术。 每天监测2～3次， 压 力小于20 cmH2O时可能出现滞留物流入下呼吸道， 压力大 于35 cmH2O， 对黏膜宜造成局部压迫导致缺血、坏死、出 血等。
• 6.在机体抵抗力下降、广谱抗生素和激素、镇静肌松药、 冬眠药物应用等因素的共同作用下，极易引发VAP。
• 7.无菌操作不严格及吸痰方法不当
治疗原那么
• 抗感染治疗 • 积极治疗原发病 • 营养支持 • 加强护理工作
预防及护理
• 1.声门下分泌物引流：在气管插管与声门之间有大量分泌 物聚集，形成粘液湖，内有大量病原菌繁殖。
VAP的发病机制
免疫力下降
气道防御机 制受损
原因
污染器械、 不严格无菌
操作
口咽部定植 菌“误吸”
胃和十二指 肠定植菌逆
行和移位
相关因素
• 1.口咽部定植菌误吸是VAP的重要机制和途径，由于食道 括约肌功能缺失，危重病人体位不当，胃内容物受重力作 用或因胃内压增高导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内 。口鼻部定植菌误吸和下漏是机械通气患者并发VAP的主 要原因。
• 10.提高机体抵抗力： 鼻饲高蛋白、高脂肪、高维生素的 新鲜流食,必要时行深静脉营养支持,应用肠动力药物,有助 于患者尽早恢复体能。鼓励多做自主呼吸进展呼吸肌锻炼 ,争取早日撤机。
谢谢欣赏
• VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗 菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响 重症患者的预后。
• 临床诊断标准：
• 1.学术界诊断标准:(1)根据病史、气管插管并行炎。〔2 〕有明确感染的微生物。
• 2.美国胸外科推荐标准：胸片上出现新的或者进展性的实 变+至少以下两个变量：发热超过38℃、白细胞增高或者 粒细胞减少、出现脓性分泌物。
以防止胃扩张;经鼻胃管是VAP 的独立危险因素之一,可以
增加食管反流和误吸的危险,利于细菌在口咽部定植。由
于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的时机,
同样增加了合并VAP 的危险。
•
———指南推荐：建议使用鼻肠管
• 与鼻胃管相比，鼻肠管使营养物质直接在肠道吸收，有助 于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少细菌的移位，降 低能量消耗与高代谢水平。
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。
• 3.气道湿化：湿化要求近端气道内温度到达37℃，相对湿 度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌 物排出，以降低VAP的发生。保持室内相对湿度为 50%~60%，温度20~22℃。
• 4.呼吸机管道的维护：频繁更换呼吸管道会增加VAP的发 生。冷凝水是高污染物质，应防止管道中集聚过多的冷凝 水，防止冷凝水流向病人的气道或湿化罐，还有防止管道 内污染，一旦发现应及时更换管道。
• 8.气道分泌物监测： 机械通气病人应通过各种指标及时 评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,在容量控制机 械通气时气道分压是否升高,在压力控制机械通气时潮气 量是否减少,病人是否不能进展有效咳嗽,气道内是否有分 泌物等,应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。
• 9.口腔护理：高质量的口腔护理不仅可以使患者生理舒适 和口腔安康，还可以预防VAP的发生和促进疾病转归。预 防性使用洗必泰可减少口腔操作的医源性感染。文献报道 ，6-8h口腔护理可以减少VAP发生。
• 5.呼吸道的护理：吸痰是机械通气时保持呼吸道通畅极其 重要的措施。操作前洗手，加强手卫生，保持无菌操作。
• 6.体位：30-45度的半卧位 。胃食管返流和误吸与病人体 位有明确的关系。与平卧位相比,胃食管返流在半卧位较 少发生。
• ———指南建议：没有禁忌症患者目标45度的半卧位。
• 7.肠内营养： 经鼻胃管进展肠内营养支持、及时胃肠减压
• 2.气囊压监测：高容低压套囊压力在20~35cmH2O时既可有 效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压。在无条 件测压时，需掌握最小闭合技术。 每天监测2～3次， 压 力小于20 cmH2O时可能出现滞留物流入下呼吸道， 压力大 于35 cmH2O， 对黏膜宜造成局部压迫导致缺血、坏死、出 血等。
• 6.在机体抵抗力下降、广谱抗生素和激素、镇静肌松药、 冬眠药物应用等因素的共同作用下，极易引发VAP。
• 7.无菌操作不严格及吸痰方法不当
治疗原那么
• 抗感染治疗 • 积极治疗原发病 • 营养支持 • 加强护理工作
预防及护理
• 1.声门下分泌物引流：在气管插管与声门之间有大量分泌 物聚集，形成粘液湖，内有大量病原菌繁殖。
VAP的发病机制
免疫力下降
气道防御机 制受损
原因
污染器械、 不严格无菌
操作
口咽部定植 菌“误吸”
胃和十二指 肠定植菌逆
行和移位
相关因素
• 1.口咽部定植菌误吸是VAP的重要机制和途径，由于食道 括约肌功能缺失，危重病人体位不当，胃内容物受重力作 用或因胃内压增高导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内 。口鼻部定植菌误吸和下漏是机械通气患者并发VAP的主 要原因。
• 10.提高机体抵抗力： 鼻饲高蛋白、高脂肪、高维生素的 新鲜流食,必要时行深静脉营养支持,应用肠动力药物,有助 于患者尽早恢复体能。鼓励多做自主呼吸进展呼吸肌锻炼 ,争取早日撤机。
谢谢欣赏
• VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗 菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响 重症患者的预后。
• 临床诊断标准：
• 1.学术界诊断标准:(1)根据病史、气管插管并行炎。〔2 〕有明确感染的微生物。
• 2.美国胸外科推荐标准：胸片上出现新的或者进展性的实 变+至少以下两个变量：发热超过38℃、白细胞增高或者 粒细胞减少、出现脓性分泌物。
以防止胃扩张;经鼻胃管是VAP 的独立危险因素之一,可以
增加食管反流和误吸的危险,利于细菌在口咽部定植。由
于肠内营养增加了微生物在胃内定植和胃肠反流的时机,
同样增加了合并VAP 的危险。
•
———指南推荐：建议使用鼻肠管
• 与鼻胃管相比，鼻肠管使营养物质直接在肠道吸收，有助 于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少细菌的移位，降 低能量消耗与高代谢水平。