医院医疗质量控制简报

XXX市人民医院质控分析简报
(2018年1—6月）
一、医疗服务能力评价
（一)2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比
表错误!未定义书签。

出院人数
我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。

表 2 CMI
我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。

表 3 平均住院费用
我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。

表 4 平均药品费用
我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。

表 5 耗材费占比
我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。

表 6 时间指数
我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。

表7 费用指数
我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。

（二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表
在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。

在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五,为14683。

62。

在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三,为0。

9678。

在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三，为7。

05天.
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高,排第十一，为4143.04元.
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元。

在XXX州11家二级综合医院中,我院平均耗材排第六,为347。

66元.
在XXX州11家二级综合医院中,我院DRGs组数排第三，为440。

在XXX州11家二级综合医院中,我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。

在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0.88.
（三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）
2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。

2018年1—6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科)。

2018年1—6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科，其次为外二科、内一科（呼吸重点专科)。

2018年1-6月我院所有临床科室中DRG组数最高为內二科，其次为外二科、外一科.
2018年1—6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科，其次为内一科（呼吸重点专科)、重症医学科、內二科。

2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科，其次为重症医学科、眼科、外一科。

费用指数最低为妇产科，其次为眼科、內四科、外三科。

2017年7-12月我院所有临床科室中权重〉2病例数最高为外二科，其次为外一科,內二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。

2017年7—12月我院所有临床科室中III、IV级手术例数最高为妇产科,其次为眼科、外二科、外一科。

存在问题：1、CMI值、DRGs组数偏低;2、权重>2病例数、III、IV级手术偏少;3、平均住院费用、平均药品费用偏高；4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。

原因分析：1、我院收治病种覆盖面不广；2、收治病种中疑难危重病例数偏少，RW〉2病例数较少;3、医疗技术水平受限，开展III、IV级手术少;4、平均住院日虽逐渐下降，但在云南省二级医院中仍偏高，部分病例诊疗不规范，检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高;5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位，手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写.
整改措施：1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养,积极开展III、IV级手术;3、按诊疗
指南规范诊疗,合理检查、合理用药,将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核.
二、各科室效率指标(2018年1—6月）
我院2017年度出院人数最多为內二科，其次为内一科、妇产科.
我院2017年度平均住院日9个住院科室中，最短为妇产科，其次为眼科、外二科。

我院2017年度平均病床周转次数最快为妇产科,其次为内二科、内一科。

我院2017年度实际病床使用率最高为妇产科，其次为内二科、内一科。

三、病历质控情况
（一）运行病历、出院病历质量检查
2018年1-6月病历质量检查情况统计
2018年1—6月运行病历及出院病历质量检查，病历完成质量最好的科室为眼科,其次为妇产科、內二科、内一科。

存在问题:1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成;4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；5、化验单标识不及时。

6、术后首次病程记录书写不规范,个别内容与手术记录雷同（拷贝手术记录），术后患者返回病房时生命体征无记录;7、抢救记录、死亡记录书写不规范;8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误;9、死亡患者病历首页“是否尸检"未填，附页抢救次数、成功次数未填;10、个别科室病历上交不及时；
11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全;12、条形码黏贴不及时。

原因分析：1、主管医师责任心不强;2、科室质控不到位;3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。

整改措施：1、加强医疗安全警示教育；2、科室加强质控；3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。

（二）病案首页质控情况
2018年1—6月病案首页填写质量较好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。

存在问题：1、主要诊断选择不当,个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断；2、其他诊断填写不全；3、其他诊断排序不当;4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其他项目填写不全、填写错误等.
原因分析：1、对病案首页填写基本要求理解不到位；2、
对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握；3、责任心不强,粗心大意.
整改措施:1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关；2、加强病案首页填写基本要求培训,个别医生单独指导；3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。

四、医疗质量与医疗安全
（一）重点手术及术后并发症管理
2018年1—6月手术管理（手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析）
2018年1-6月重点手术分类例数
2018年1—6月重点手术共有589例，其中排在前三位为白内障+人工晶
体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术,无围手术期死亡，无并发症发生。

存在问题：恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。

原因分析：医疗技术有限，大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。

整改措施：1、注重人才培养;2、加强重点手术术后并发症管理。

（二)非计划再次手术管理
2018年1-6月非计划再次手术2例，其中1例为外二科患者，行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后，置入的输尿管支架管位置上移,再次行输尿管支架管调整术;术后患者恢复好。

（三）重点疾病及非计划重返住院统计分析
2018年1—6月重点疾病统计分析
2017年7-12月重点疾病监测18个病种共2500例,疑难危重病例数较上半年增多，死亡4例，2周内再次住院4例,16-31天内再住院47例。

其中前三个病种为充血性心力
衰竭、细菌性肺炎、高血压病.
存在问题:1、重点疾病监测中疑难、危重病例数较少；
2、部分病历存在药物使用不合理;
3、活血化瘀类药物存在不合理使用;
4、对部分病情容易反复患者估计不充分。

原因分析:医疗技术有限，危重病例转院较多,科室管理不到位。

整改措施：1、注重人才队伍建设，提高疑难危重患者诊治水平；2、加强抗菌素、活血化瘀类药物使用管理；3、加强重点疾病监管，科室定期分析。

(四）医疗安全不良事件
2018年1-6月医疗安全不良事件等级统计表
2018年1—6月医疗安全不良事件科室上报情况统计表2018年1-6月医疗安全不良事件类别统计表
2017年7—12月共报告医疗安全不良事件90例，其中II级事件1例,占1.11％，III级事件70例，占77.78%,IV 级事件19例占21。

11％.II级事件为术后硬膜外导管断裂，部分残留在患者体内,行二次手术取出。

不良事件类别中，前三位分别为：职业暴露、脱管、药物不良反应、器械不良事件,主要是因为实习、进修人员增加，护理宣教不到位及操作不当所致；在所有不良事件中,发生给药错误4例、跌倒坠床7例，虽未给患者造成严重伤害，但此类错误都是因为查对制度落实不到位,宣教不足及患者无人陪护等导致的不良事件，护理部已组织相关责任科室讨论整改。

存在问题：1、不良事件上报不及时；2、不良事件上报表单选择错误；3、不良事件表单信息填写不全或填写错误。

原因分析：1、医务人员对不良事件上报流程、上报时限不熟悉;2、对不良事件上报系统操作不熟练,反复修改；3、
对不良事件管理重视不够.
整改措施:1、科室加强对不良事件管理；2、加强对不良事件上报制度、上报流程、上报系统操作培训；3、鼓励积极上报不良事件。

四、单病种、临床路径
（一）单病种
2018年1—6月单病种实施情况统计表
2017年7-12月共实施单病种管理392例，占出院总人数比例为4。

79％，其中完成较好的为剖宫产、脑梗死、肺
炎。

存在问题：1、个别病历未签署知情告知书；2、部分患者治疗不规范，抗生素使用起点过高；3、部分单病种病例数较少；5、科室定期分析不到位;6、单病种实施例数较上半年减少。

原因分析：1、诊疗不规范，未按诊疗指南进行诊疗。

2、科室监管不到位。

整改措施：1、加强单病种管理，规范诊疗；2、科室定期分析。

（二）临床路径
各科室临床路径完成情况统计表
（2018年1—6月)
各科室临床路径上报存在问题统计表
(2018年1—6月）
2017年7—12月实施临床路径管理总人数为5671人，占出院总人数比例为69。

34％,完成临床路径5405人，完成率为95。

31%。

存在问题：1、临床路径入径率未达到70％水平；2、临床路径告知书签字不及时；3、变异、退出情况未如实记录；部分病种治疗不符合临床路径规范,径外用药过多.4、科室定期分析不到位，对变异、退出病例无分析。

原因分析：1、住院科室调整及临床路径考核方案改变，导致入径率有所下降；2、诊疗不规范,未按诊疗指南进行诊疗。

3、科室监管不到位.
整改措施：1、加强临床路径管理,规范诊疗;2、科室定期分析,重点对变异、退出病例进行分析。

五、输血管理
2018年1—6月输血管理统计表
2017年7—12月输血198例，占出院总人数的1。

59%，成分输血比例为100％,有指征输血比例为100%,输血知情同意书签署率100％，输血前常规九项检查比例100％。

存在问题:
1、临床输血有效评估缺项；
2、个别病历输血记录不及时，临床输血有效评估不及时；
3、个别输血记录输血时间、输血量存在医护不一致。

原因分析:1、个别医师对输血前评估不充分；2、工作责任心不强，拖沓；3、关键时间点医护沟通不足.
整改措施：1、科室加强合理输血监管;2、加强工作责任心;3、医护加强沟通。

六、危急值管理
2017年7—12月检查情况统计
2017年7—12月共上报危急值500例,质控科共抽查219例,抽查比例占43.8%.
存在问题：1、危急值报告登记表临床科室部分记录不及时，报告医师、接报告医师存在错误；
2、临床科室个别病历中危急值记录不及时,无分析,无追踪评价。

原因分析:1、危急值报告登记时粗心大意；2、科室监管不到位.
整改措施:1、医务人员加强工作责任心；2、科室加强监管，定期分析.
七、住院超30天管理
2018年1-6月住院超30天患者有例，其中一例为外二科住院患者,诊断“取出肱骨内固定装置”，取出内固定时发生肱骨再次骨折，再次行内固定术，且因存在医疗纠纷,患者不愿意出院导致住院时间延长；外一科患者诊断“结肠
癌”,先在内二科住院，检查确诊后转外一科，患者存在贫血，术前改善贫血后行手术治疗，术前住院时间16天，术后14天,恶性肿瘤患者营养状况较差，恢复较慢,导致住院时间延长.
存在问题：1、个别住院超30天病历科主任大查房记录完成不及时;2、术前等待时间较长;3、住院超30天患者大查房记录书写不规范。

原因分析:1、患者内固定置入时间长，手术过程中取出内固定较困难，用力不当，导致再次骨折；2、医疗纠纷患者不愿意出院；3、转科病人术前住院时间偏长，患者病情重，恢复慢；4、医生对大查房记录书写不规范.
整改措施:1、提高医疗技术；2、特殊病人及时向上级医师汇报；3、积极会诊;4、加强对病历书写基本规范培训.
八、危重患者管理
2018年1—6月危重患者统计表
2018年1—6月共有危重患者251人,抢救53人次，抢救成功47人次，其中死亡9人,死亡人数占危重患者数3。

59％，全院抢救成功率88。

68％.
存在问题：1、部分科室危重患者抢救成功率较低；2、疑难危重患者多学科会诊不积极；3、危重患者抢救记录书写不规范.
原因分析：1、部分科室危重患者抢救能力有限;2、部分抢救患者病案首页抢救次数、抢救成功次数未填,影响抢救成功率；3、自我保护意识不强，多学科会诊不积极；4、对抢救记录书写基本规范不熟悉。

整改措施：1、加强急危重患者急救技能培训;2、规范病案首页填写,尽量减少统计误差；3、加强安全警示教育，积极多学科会诊;4、科室加强病历书写基本规范培训。

XXX人民医院质控科
2018年8月18日。