肝癌的治疗PPT课件

终末期（D）
1个HCC
门脉压力/胆 红素 升 高 正常
3个结节≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植 根治疗法
消融术
TACE
索拉非尼 姑编息辑疗版法ppt
对症治疗 14
中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议
全身状况
PS 0~2
肝功能
Child-Pugh A/B
肝外转移
无
有
血管侵犯
无
有
肿瘤数目
1个
2~3个
物相关不良事件发生率相似 p 该初步结果显示Child-Pugh评分是总体生存的预测因子
治疗开始时间（天）
编治辑疗版p开pt 始时间（天）
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临床分期
• 巴塞罗那临床分期（Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System）
分期 0期（极早期肝癌）
中国
对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个
病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段
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TACE治疗
适应症
（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期 HCC，无肝肾功能严重障碍
（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利 于二期切除，同时能明确病灶数目
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▪ （2）根治性肝切除的局部病变，必须满足 下列条件：
①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚 或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织 <30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%
②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的 一段或一叶内
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▪ （3）腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，<5cm， 位于2-6肝段
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RFA局限性
▪ 对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗 效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA 难以控制转移射频消融存在导致针道转移、 穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问 题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌
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无水乙醇注射（PEI）
▪ 适应症
适用于直径≤3cm以内的小肝癌及复发小肝 癌的治疗。对>3cm以上不适合手术的肝癌或 复发灶，也可起到姑息治疗的作用
国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块 型肝癌和大肝癌比较有效
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介入治疗是目前我国HCC不能手术切除的中晚期患者最重要的治 疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式
N=2058
放射治疗
1.6%
消融治疗 系统药物 手术治疗
10.79% 10.69%
介入治疗
应用比例（%）
50.38%
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·支持治疗 •支持治疗 ·肝移植
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内容
▪ 原发性肝癌（简称肝癌，HCC） 治疗规范
▪ 治疗方法选择及评价 ▪ 展望
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适应症
手术治疗
▪ （1）患者的基本条件：一般情况良好，无明 显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功 能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)， 或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复 到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范 围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤
原发性肝癌治疗现状及展望
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1
中国为HCC高发地区
concept
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• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％， 约344,000
Concept
• 男性高发于女性
(2.67 : 1)
Concept
Concept
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2
中国是肝癌发病重灾区
男性发病率:34.7/100,000（292,966例） 女性发病率:13.7/100,000（109,242 例）
TACE 91.44%
61.9%
* 数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研
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射频消融（RFA）
▪ 适应症
RFA对3-5cm的肿瘤具有根治率高、所需治 疗次数少和远期生存率高的显著优势
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RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题
（1）大的肿瘤不易整体灭活； （2）邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周 区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症； （3）侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损 失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复 发
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▪ （4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列 条件：
①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局 限性切除；
②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝 组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以 上；
③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组 织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；
单一病灶（直径≤5cm）或3个病灶以内（直径≤3cm）的非肝硬化 （包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（level IIa）
对于局限于肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC， 肝切除术是一线根治性治疗（2b，B）
单一病灶或3个病灶以内（直径≤3cm）且肝功能良好的患者推荐进行 肝切除术治疗（grade B）
Child-Pugh C
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HCC治疗的发展史
19世纪末 1950s
1960s 1970~80s 1990s 2000s
• 1888年， Langenbu ch有目的 地成功施 行了第一 例肝切除 术
• 1954 年， Couinaud 提出较为 完备的肝 脏八段法 功能解剖
• 放疗
1965年， Ingold等 首次报道 了40例肝 癌患者的 放疗效果
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HCC化疗联合尚缺乏循证证据支持
吉西他滨+阿 霉素
奥沙利铂+阿 霉素
PIAF
吉西他滨+奥 沙利铂
联合化疗方案
GEM10001250mg/m2,d1,8; ADM3060mg/m2,d1.q3W
OXA130mg/m2,d1; ADM60mg/m2,d1.q3W
DDP 20mg/m2,d1-4: ADM40mg/m2,d1; 5-FU 400mg/m2,d1-4 α-IFN-5Mu//m2,d14,q3w
（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局 部射频或微波消融治疗者
（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿 （5）肝癌切除术后，预防复发
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TACE适用人群
p 失去手术机会的原发或继发性肝癌的中晚期 患者
p 可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严 重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者
▪ 分期 TNM， 巴塞罗那
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ECOG 评分
分级
描述
0 完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制
1
重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动， 例如：轻家务劳动和办公室工作
2
能够走动和自理，但无法从事任何工作， 白天卧床时间不超过50%
3 仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%
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化疗治疗:单药疗效不佳
• 自上世纪50年代开始，化疗已广泛应用于多数肿瘤的治疗，但在肝癌治疗中进行 了尝试，但总体结果不尽人意，生存率未有明显改善
作者, 杂志, 年
Melia et al. Cancer 1983 Hochster et al. J clin oncol 1985 Falkson et al. Cancer 1987 Patt et al. Cancer 2004 O’Reilly et al. Cancer 2001 Stuart et al. Cancer 1999
GEMOX-1: GEM1000/m2,d1; OXA100mg/m2,d2.q2w GEMOX-2: GEM1500/m2,d1; OXA85mg/m2,d1.q2w.
例数 RR% DCR% TTP
男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）
0 3.0 5.3 8.3 17.6 117
女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）
Age-standardised incidence rates per 100,000
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3
内容
▪ 原发性肝癌（简称肝癌，HCC） 治疗规范
A期（早期HCC) B期（中期HCC） C期（进展期HCC） D期（终末期HCC）
PST 0 0 0
1—2 3—4
肿瘤特征 单个肿瘤《2cm
肝脏功能评分 Child-Pugh A
单个肿瘤
Child-Pugh A—B
多个肿瘤
血管浸润或肝外转 移
任何肿瘤
Child-Pugh A—B Child-Pugh A—B
≥4个
肿瘤大小 < 5cm
≥5m ≤3cm
＞3cm
HCC
PS 3~4 Child-Pugh C
治疗选择
·手术切除 ·局部消融 ≤3cm ·肝移植
·手术切除 ·TACE+消 融 ·肝移植
·TACE
·手术切除 ·+局部消融 肝移植
·TACE ·手术切除 ·放疗 ·分子靶向治疗 ·系统化疗
•TACE •放疗 •分子靶向治疗 •系统化疗等
4 无任何自理能力，完全卧床不起
5 死亡
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肝功能CHILD-PUGH分级
项目/评分 1
胆红素
<34 (<2)
2 34-50 (2-3)
3
单位Biblioteka >50 μmol/L (>3) (mg/dL)
白蛋白
>35 28-35 >3.5 2.8-3.5
<28 <2.8
g/L g/dL
凝血酶原 时间（INR）
Gish et al. J clin oncol 2007
化疗药物
依托泊苷 表柔比星
顺铂 卡培他滨 伊立替康 诺拉曲塞 诺拉曲塞vs多柔比
星
患者人数
24 18 35 37 14 26
444
缓解率(%)
13 17 17 11 7 8
1.4 vs 4.0
Leung et al. Am Soc Clin Oncol 2002
1-3 (<1.7)
4-6 (1.7-2.2)
>6 (>2.2)
腹水
无
肝性脑病 无
少 Ⅰ-Ⅱ
中 Ⅲ-Ⅳ
Child A=5-6, Child B=7-9, Child C=10-15
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秒(延长) (-) -
9
GIDEON 研究第二次中期分析结果
大于1500例伴肝功能不全HCC患者的临床研究结果 p Child-Pugh B期较Child-Pugh A期患者肝脏相关不良事件发生率高，但药
④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴 结清扫或术后治疗；
⑤周围脏器受侵犯者一并切除。
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病灶数量/大小及肝功能是各国指南推荐 手术治疗时共同考虑的因素
组织
NCCN1
AASLD2 EASL3 BSG4 APASL5 JSH6 中国卫生 部7
区域或国 家
美国
美国 欧洲 英国 亚太地区 日本
T138067
21
10
Posey et al. J clin oncol 2005
T138067 vs多柔比 星
169/170
—
Falcon-Lizaraso et al. Pro Am Soc Clin Oncol 2004
伊罗夫文
29
7
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单药化 疗有效 率低， 肿瘤缓 解率均 未超过 20%
▪ 治疗方法选择及评价 ▪ 展望
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内容
▪ 原发性肝癌（简称肝癌，HCC） 治疗规范
▪ 治疗方法选择及评价 ▪ 展望
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6
评估
▪ 全身状态，并发症 ▪ 体质评分
KPS(Karnofsky)，ECOG(美国东部肿瘤协作组）
▪ 肝功能 Child-Pugh，吲哚氰绿(ICG)清除 试验
化疗
• 多项化疗 RCT未显 示生存获 益
免疫治疗
• 90年代初 兴起IFN等 治疗病毒 肝炎性HCC
术后辅助化疗
• 2001发表首项术后 化疗Meta分析
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治疗手段
手术治疗
根治手术 姑息手术 肝移植
局部治疗
系统治疗
消融治疗（射 频、微波、无 水乙醇） 肝动脉介入治 疗（TACE等） 精确放疗（适 形，或立体定 向）
分子靶向治疗 化疗 中医药 支持对症治疗
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BCLC分期系统及治疗策略（2010）
0期
PST 0，Child-Pugh A级
HCC
A-C期
PST 0-2,Child-Pugh A-B级
D期
PST>2,Child-Pugh C级
极早期（0）
早期（A）
中期（B）
晚期（C）
1 HCC<2cm 原位癌 1个HCC或3个结节<3cm，PST 0 多结节，PST 0 门脉侵犯,N1,M1,PST 1-2
治疗推荐
肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A） •Child-Pugh A且无门静脉高压 •单一病灶且无血管侵袭 •术后能保留≥20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%~40%的肝 脏，足够的血管和胆道流量）
如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素 正常和肝静脉压力梯度<10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术 （level II）