病历书写及其重要
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2020/5/15
2020/5/15
主要内容
病历的 定义
病历的重 要性
病史的内 容
2020/5/15
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟定 治疗措施。
➢ 病因：外伤、中毒、感染 ➢ 诱因：受凉、情绪、环境的改变、
起居饮食失调
2020/5/15
• 常见错误举例：诱因描写错误 ➢ 主诉：反复发热10天，牙齿出血5天 ➢ 现病史：患者于10天前，因“感冒”后发热，热
型为不规则发热，最高达39°C，有时能自行退热 ，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天 前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异 常……（体格检查略） ➢ 辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白 血病。 ➢ 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
❖ 主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。
❖ 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急 ，并提供对某系统疾患的诊断线索。
验血等 ➢ 2、患者有症状，却用体征或病名来代替
例：腹部肿块2月（腹痛）；白血病入 院化疗（发热）；糖尿病6月
2020/5/15
➢ 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心） 腹痛一小时（呕血）
➢ 4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天
➢ 5、主诉无时限或时限错误 例：黑便3次
❖ 要求：不超过20字；导致第一诊断
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
主诉应用一两句话加以概括，并同时
注明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽5天
对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者。 如：确诊肺癌3月，入院化疗。
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
2020/5/15
发热的分度（按发热的高低）
低热： 37.3-38℃
高热：39.1-41 ℃
35 36 37 38 39 40
中等度热：38.1-39℃
41 42
超高热：41℃以上
2020/5/15
➢ 伴随症状
❖ 1．寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急 性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓 膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急 性溶血或输血反应等。
2020/5/15
一份完整的病历包括：
住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一
般病程录、操作记录、转科记录、接收记录 、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录
2020/5/15
各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）
➢ 6、与现病史内容不符
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史
2020/5/15
现病史(history of present illness)
➢病史中的主体部分，即最重要的部分 。
➢它记录患者患病后的全过程，即发生 、发展、演变和诊治经过。
体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流
2020/5/15
现病史(history of present illness)
• 发病情况 • 主要症状特点及其发展变化情况 • 伴随症状 • 发病后诊疗经过及结果 • 睡眠和饮食等一般情况的变化 • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2020/5/15
现病史(history of present illness)
• 发病情况 • 主要症状特点及其发展变化情况 • 伴随症状 • 发病后诊疗经过及结果 • 睡眠和饮食等一般情况的变化 • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具 有参考价值。
2020/5/15
病历的重要性
二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理 水平； 充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。
2020/5/15
病历的重要性
三、完整的病历记录具有法律依据。 ➢ 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和
医疗事故评定的法律依据。 ➢ 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治
❖ 9．昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙 型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中 毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴 比妥类药物中毒等。
2020/5/15
➢问诊要点
1．起病时间、季节、起病情况、病程、程 度、频度、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2. 起病的情况与时间 患病时间：是指从起病到就诊或入院的时
间。如先后出现几个症状则需追溯到首发 症状的时间，并按时间顺序询问整个病史 后分别记录。 如：心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周， 双下肢水肿4天。
➢ 急危重病人要注明时间到几时几分。
2020/5/15
住院病历包括：
❖ 病史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室及器械检查 ❖ 诊断 ❖ 医师签名
2020/5/15
第二节 病史的内容
2020/5/15
病历书写基本规范
➢ 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范。
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。
临床医学基础
南京医科大学第二附属医院 肿瘤科 李娟
2020/5/15
➢临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病 发生、发展、防治规律的理论与实践相结合 的学科。
➢循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获 得的最好研究证据来确定患者治疗措施。
➢临床医学基础 内科学基础-----诊断 外科学基础-----外科总论 影像诊断学
➢ 病因与分类：发热的病因很多，临床
上可分为感染性与非感染性两大类， 而以前者多见。
2020/5/15
❖1．感染性发热(infective fever)： 各种病原体如病毒、细菌、支原体、
立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引 起的感染，不论是急性、亚急性或慢性 ，局部性或全身性，均可出现发热。
❖2．非感染性发热(1aonin fective fever)： 原因： (1)无菌性坏死物质的吸收； (2)抗原----抗体反应； (3)内分泌与代谢疾病； (4)皮肤散热减少； (5)体温调节中枢功能失常； (6)自主神经功能紊乱。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2.起病的情况与时间 起病的情况------鉴别诊断 ➢ 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破
裂和急性胃肠穿孔等； ➢ 起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣
膜病等。 ➢ 疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓
形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危 象常发生于激动或紧张状态时。
2020/5/15
一般项目（general data）
➢ 包括：姓名、性别、年龄、民族、
婚姻状况、出生地、职业、工作单位 、地址、病史陈述者、入院时间、记 录时间。
2020/5/15
南京医科大学第二附属医院
住院病历
姓名
职业
性别
工作单位
年龄
家庭住址
民族
病史陈述者（可靠程度）
婚姻
入院日期
籍贯
记录日期
➢ 正常体温与生理变异：正常人体温一般为
36～37℃左右。下午体温较早晨稍高，剧烈 运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一 般波动范围不超过1℃。老年人因代谢率偏 低，体温相对低于青壮年。
2020/5/15
➢ 发生机制：在正常情况下，人体的产
热和散热保持动态平衡。由于各种原 因导致产热增加或散热减少，则出现 发热。
❖ 6．皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急 性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、 斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病 ，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶 性组织细胞病等。
2020/5/15
❖ 7．关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布 氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
❖ 8．皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水 痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物 热等。
院的标准，同Βιβλιοθήκη Baidu又是病历举证能力的标示。
2020/5/15
病案质量管理
➢ 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措 施的根据
➢ 病案首页----数据效应 ➢ 病历书写、病程记录-----核心制度 ➢ 辅助检查报告单----技术水平与管理质量
2020/5/15
病案质量管理
病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是 医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的 关键环节。
3. 主要症状的特点和伴随症状
➢ 包括主要症状出现的部位、性质、持续时 间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些 特点对判断疾病所在的系统或器官以及病 变的部位、范围和性质很有帮助。
➢ 对鉴别诊断有重要意义。
2020/5/15
一、发热（fever）
➢ 概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各
种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超出正常范围，称为发热(fever)。
❖ 2．结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热 、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
❖ 3．单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性 发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性 脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
2020/5/15
❖4. 淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多 症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌 等。
❖ 5．肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症 、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔 组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等 。
病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依
据之一。
2020/5/15
2019年3月1日颁布的 《病历书写基本规范》 ，对各医疗机构的病历 书写行为进行详细规范 ，以提高病历质量，保 障医疗质量和安全。其 中，对医患双方易发生 误解、争执的环节，提 出了明确要求。
2020/5/15
定义
对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。
临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治 经过、预后和转归。
非临床医生：分析、判断病史的真实性、 可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处 事能力。
2020/5/15
第一节 病历的重要性
2020/5/15
病历的重要性
一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护 理以及预后估计的重要依据，也是健康记 录的一部分。
2020/5/15
• 举例：时间叙述混乱 ✓ 入院时间：2019年6月15日 ✓ 主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2
月 ✓ 现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧
耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者 感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现 象，4月中旬患者走路不稳……（体格检查 、辅助检查略）
尽可能用病人自己描述的症状。 对于病程较长、病情比较复杂的病例 ，由于症状、体征较多，或由于病人 诉说太多，应该结合整个病史，综合 分析以归纳出更能反映其患病特征的 主诉。
如：20年前发现心脏杂音，心悸 、气短一月
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
• 常见的错误：
➢ 1、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、
2020/5/15
病历书写基本规范
➢
病历书写应当使用中文，通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
➢ 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史
2020/5/15
主要内容
病历的 定义
病历的重 要性
病史的内 容
2020/5/15
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟定 治疗措施。
➢ 病因：外伤、中毒、感染 ➢ 诱因：受凉、情绪、环境的改变、
起居饮食失调
2020/5/15
• 常见错误举例：诱因描写错误 ➢ 主诉：反复发热10天，牙齿出血5天 ➢ 现病史：患者于10天前，因“感冒”后发热，热
型为不规则发热，最高达39°C，有时能自行退热 ，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天 前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异 常……（体格检查略） ➢ 辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白 血病。 ➢ 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
❖ 主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。
❖ 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急 ，并提供对某系统疾患的诊断线索。
验血等 ➢ 2、患者有症状，却用体征或病名来代替
例：腹部肿块2月（腹痛）；白血病入 院化疗（发热）；糖尿病6月
2020/5/15
➢ 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心） 腹痛一小时（呕血）
➢ 4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天
➢ 5、主诉无时限或时限错误 例：黑便3次
❖ 要求：不超过20字；导致第一诊断
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
主诉应用一两句话加以概括，并同时
注明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽5天
对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者。 如：确诊肺癌3月，入院化疗。
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
2020/5/15
发热的分度（按发热的高低）
低热： 37.3-38℃
高热：39.1-41 ℃
35 36 37 38 39 40
中等度热：38.1-39℃
41 42
超高热：41℃以上
2020/5/15
➢ 伴随症状
❖ 1．寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急 性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓 膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急 性溶血或输血反应等。
2020/5/15
一份完整的病历包括：
住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一
般病程录、操作记录、转科记录、接收记录 、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录
2020/5/15
各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）
➢ 6、与现病史内容不符
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史
2020/5/15
现病史(history of present illness)
➢病史中的主体部分，即最重要的部分 。
➢它记录患者患病后的全过程，即发生 、发展、演变和诊治经过。
体重改变、睡眠及大小便情况。 5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流
2020/5/15
现病史(history of present illness)
• 发病情况 • 主要症状特点及其发展变化情况 • 伴随症状 • 发病后诊疗经过及结果 • 睡眠和饮食等一般情况的变化 • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2020/5/15
现病史(history of present illness)
• 发病情况 • 主要症状特点及其发展变化情况 • 伴随症状 • 发病后诊疗经过及结果 • 睡眠和饮食等一般情况的变化 • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具 有参考价值。
2020/5/15
病历的重要性
二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理 水平； 充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。
2020/5/15
病历的重要性
三、完整的病历记录具有法律依据。 ➢ 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和
医疗事故评定的法律依据。 ➢ 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治
❖ 9．昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙 型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中 毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴 比妥类药物中毒等。
2020/5/15
➢问诊要点
1．起病时间、季节、起病情况、病程、程 度、频度、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3．应包括多系统症状询问。 4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2. 起病的情况与时间 患病时间：是指从起病到就诊或入院的时
间。如先后出现几个症状则需追溯到首发 症状的时间，并按时间顺序询问整个病史 后分别记录。 如：心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周， 双下肢水肿4天。
➢ 急危重病人要注明时间到几时几分。
2020/5/15
住院病历包括：
❖ 病史 ❖ 体格检查 ❖ 实验室及器械检查 ❖ 诊断 ❖ 医师签名
2020/5/15
第二节 病史的内容
2020/5/15
病历书写基本规范
➢ 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范。
➢ 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。
临床医学基础
南京医科大学第二附属医院 肿瘤科 李娟
2020/5/15
➢临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病 发生、发展、防治规律的理论与实践相结合 的学科。
➢循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获 得的最好研究证据来确定患者治疗措施。
➢临床医学基础 内科学基础-----诊断 外科学基础-----外科总论 影像诊断学
➢ 病因与分类：发热的病因很多，临床
上可分为感染性与非感染性两大类， 而以前者多见。
2020/5/15
❖1．感染性发热(infective fever)： 各种病原体如病毒、细菌、支原体、
立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引 起的感染，不论是急性、亚急性或慢性 ，局部性或全身性，均可出现发热。
❖2．非感染性发热(1aonin fective fever)： 原因： (1)无菌性坏死物质的吸收； (2)抗原----抗体反应； (3)内分泌与代谢疾病； (4)皮肤散热减少； (5)体温调节中枢功能失常； (6)自主神经功能紊乱。
2020/5/15
现病史(history of present illness)
2.起病的情况与时间 起病的情况------鉴别诊断 ➢ 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破
裂和急性胃肠穿孔等； ➢ 起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣
膜病等。 ➢ 疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓
形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危 象常发生于激动或紧张状态时。
2020/5/15
一般项目（general data）
➢ 包括：姓名、性别、年龄、民族、
婚姻状况、出生地、职业、工作单位 、地址、病史陈述者、入院时间、记 录时间。
2020/5/15
南京医科大学第二附属医院
住院病历
姓名
职业
性别
工作单位
年龄
家庭住址
民族
病史陈述者（可靠程度）
婚姻
入院日期
籍贯
记录日期
➢ 正常体温与生理变异：正常人体温一般为
36～37℃左右。下午体温较早晨稍高，剧烈 运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一 般波动范围不超过1℃。老年人因代谢率偏 低，体温相对低于青壮年。
2020/5/15
➢ 发生机制：在正常情况下，人体的产
热和散热保持动态平衡。由于各种原 因导致产热增加或散热减少，则出现 发热。
❖ 6．皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急 性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、 斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病 ，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶 性组织细胞病等。
2020/5/15
❖ 7．关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布 氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
❖ 8．皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水 痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物 热等。
院的标准，同Βιβλιοθήκη Baidu又是病历举证能力的标示。
2020/5/15
病案质量管理
➢ 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措 施的根据
➢ 病案首页----数据效应 ➢ 病历书写、病程记录-----核心制度 ➢ 辅助检查报告单----技术水平与管理质量
2020/5/15
病案质量管理
病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是 医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的 关键环节。
3. 主要症状的特点和伴随症状
➢ 包括主要症状出现的部位、性质、持续时 间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些 特点对判断疾病所在的系统或器官以及病 变的部位、范围和性质很有帮助。
➢ 对鉴别诊断有重要意义。
2020/5/15
一、发热（fever）
➢ 概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各
种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超出正常范围，称为发热(fever)。
❖ 2．结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热 、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
❖ 3．单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性 发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性 脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
2020/5/15
❖4. 淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多 症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌 等。
❖ 5．肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症 、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔 组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等 。
病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依
据之一。
2020/5/15
2019年3月1日颁布的 《病历书写基本规范》 ，对各医疗机构的病历 书写行为进行详细规范 ，以提高病历质量，保 障医疗质量和安全。其 中，对医患双方易发生 误解、争执的环节，提 出了明确要求。
2020/5/15
定义
对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。
临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治 经过、预后和转归。
非临床医生：分析、判断病史的真实性、 可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处 事能力。
2020/5/15
第一节 病历的重要性
2020/5/15
病历的重要性
一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护 理以及预后估计的重要依据，也是健康记 录的一部分。
2020/5/15
• 举例：时间叙述混乱 ✓ 入院时间：2019年6月15日 ✓ 主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2
月 ✓ 现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧
耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者 感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现 象，4月中旬患者走路不稳……（体格检查 、辅助检查略）
尽可能用病人自己描述的症状。 对于病程较长、病情比较复杂的病例 ，由于症状、体征较多，或由于病人 诉说太多，应该结合整个病史，综合 分析以归纳出更能反映其患病特征的 主诉。
如：20年前发现心脏杂音，心悸 、气短一月
2020/5/15
主 诉（chief complaints）
• 常见的错误：
➢ 1、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、
2020/5/15
病历书写基本规范
➢
病历书写应当使用中文，通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
➢ 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
2020/5/15
病史的内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统回顾 • 个人史 • 家族史