书写现病史的要求

书写现病史的要求
书写现病史时需要充分收集、整理患者的疾病信息，包括以下要求：
1. 客观记录病史：详细描述患者的疾病症状、持续时间、程度及变化情况，如何开始和发展，是否有触发因素等。

要注明是否有恶化或改善的趋势。

2. 着重关注主要症状：把握患者最突出的症状，并对其进行详细描述，包括疼痛的性质、部位、伴随症状、出现时间、持续时间和强度等。

3. 患者个人信息：记录患者的基本资料，如年龄、性别、职业、婚姻状况等。

4. 既往疾病史：详细记录患者以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、家族病史等，以及治疗经历和效果。

5. 用药史：详细记录患者所服用的药物（包括处方药、非处方药和中药），包括药品名称、用法、用量、使用时间等，以及是否出现不良反应。

6. 生活习惯和环境史：记录患者的生活方式，包括饮食习惯、吸烟与饮酒情况、职业和居住环境，以及与疾病发生相关的其他因素。

7. 心理和社会因素：记录患者的心理状态、精神压力、家庭状
况等，以及与疾病发生和发展相关的社会因素。

8. 实验室和影像学检查结果：如有实验室检查和影像学检查结果，需详细记录，并注明检查时间、检查方法、正常范围、异常指标及其意义。

9. 医生观察和诊断：医生需要记录自己对患者症状的观察、判断和诊断，包括推理过程和可能的诊断依据。

10. 注意记录细节和时间线：书写现病史时需要注意细节，如疼痛的性质、伴随症状的描述，以及症状出现的时间线，能够帮助医生更好地了解疾病的发展过程。

书写现病史时需准确、全面、详实地记录以上内容，以提供给医生对患者病情的全面了解和综合判断。