医疗保障信息平台技术方案

三定方案 人
工 智 能
信息化建设 是当前的 紧迫任务
社会问题分析
01 制度分割导致 公平公信不足
解决思路： ? 健全覆盖全民多层次医疗保障体系 ? 完善医保基金管理和监督制度 ? 医疗保障制度衔接、整合、贯通
02 结构失衡弱化 互助共济功能
解决思路 ： ? 优化医保基金结构 ? 加快放管服改革，激发市场活力
11
基金运行及审计监管系统 09 医疗保障智能监管系统 10 内部控制系统 11 运行监测系统 12
宏观决策大数据应用系统 13 公共服务系统 14
医疗保障信息平台建设方式
医疗保障信息 平台建设方式
中央统一建设
? 内部统一门户系统 ? 基础信息管理系统 ? 跨省异地就医管理系统 ? 医疗服务项目价格管理系统 ? 支付方式管理系统 ? 药品和耗材招标采购一体化管理系统 ? 医保基金运行及审计监管系统
局本级 局本级工作人员
医 疗保障信息平台
地方医保信息平 台
其他外部系统
医院 药店
医药机构
市场监督局
?include?
税务
?include?
公安
?include? ?include?
卫健
中央各部委
?include? ?include?
教育 人社
?include? 民政
?include?
?include? ?include?
统一支付 方式模型
发布信用信息
发布在公共服 务系统
平台总体架构
局本级工作人员 内部统一门户入口
国家医保“一张图” 国家医保“一张执业图人”员 医疗机构 公众 企业
内容管理
医保公共服务入口 APP入口 公众号 药采入口
核心业务区
公共服务区
SaaS 层 应用系统层
内部统一门户系统 跨省异地就医管理系统
经大数据对信用评价分析 辅助决策
经大数据对公共服务数据 分析辅助决策
经大数据对药品和医用耗 材采购数据分析辅助决策
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业务基础支 撑
业务基础支撑
公共服务数据 监管
风险管控
公共服务价格 数据管理
对药品和医药 耗材采购数据
提供风控监测 药品和医药耗
材采购价格数 据管理
支付方式信用数 统一支付方式
据
模型
支付方式信 用数据
治理
业务切分 /集中/整合/重构
国家数据共 享交换平台
人社部 卫健委 发改委 民政部 市场监督 残联 扶贫办
公安部 税务总局 财政部 教育部
省厅局
业务经办
业务经办
省医保局
……
3-中央制定标准，
地方建设配套应用
省际业务协同
业务经办
……
构筑大脑、打通中枢、协调整体
业务经办
省医保局
数据交换 业务协同
总体目标
省级价格管理
综合报表查询
信用评价管理系统
收集征信信息
处罚信息上报
征信发布
通用审核
两定机构数据变更 执业人员数据采集
征信分析
执业人员数据变 更业务
基础信息管理系统
医保经办机构管理
执业医师目录管理
疾病ICD-10管理
医保经办人员管理
执业药师目录管理
手术操作与分类管理
参保人员信息管理
执业护士目录管理
医用耗材分类与代码管理
扶贫办
财政
发改
17
项目整体边界图 -外部机构边界分析
共享层级 中央级
省级
共享部门
国家市场监督管理总局
国家税务总局
公安部 国家卫生健康委员会
民政部
信息类别
最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据
? 实现全国医保业务标准化、一体化及全域通办 ? 建设基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障 信息平台信息化支撑能力
? 提供内部统一门户入口，促进业务协同 ? 全国统一的公共服务入口，提升公众满意度
? 解决医保基础数据大集中、相关标准统一 ? 解决跨省异地就医直接结算
? 解决药品耗材集中招标、采购、配送、结算
智慧医疗
医疗保障信息平台技术方案
新医疗，新智慧
信息化建设迫在眉睫
覆盖全民、城乡统筹、权 责清晰、保障适度、可持 续的多层次社会保障体系
十九大会议精神
组建国家医保局
2017年10月
2018年3月
2018年5月
《国务院关于机构设置的通 知》（国发〔2018〕6号）
01
互 联 网 +
2018年7月
大
数
据
06
规范高效大经办
? 全国统一标准化医保业务基础平台 ? 全国统一一体化医保业务经办系统
融合共享大协作
? 全国横向联通、纵向贯通医保信 息共享与业务协同体系
? 全国医保与医疗、医药三医联动 信息化支撑体系
? 全国政府搭台、市场（社会）唱 戏多元协作新模式
安全可靠大支撑
? 全国统一医保基础设施云平台 ? 全国统一医保应用支撑云平台
? 解决流动人员医保关系转移接续
08
? 解决公共服务可及、便捷问题
方法论 -SmartSOA
业务场景梳理 IT综合治理分析
业务/数据模型
一级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
IT
技术模型
二级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
综
三级业务 业务线1， 业务线2， 业务线3，业务线4，……
个人医疗待遇申请 基层服务
实名身份认证 法规政策查询 本省特色信息查询
待遇试算 信息发布 公共服务运行监测 个人身份信息查询 社会监督 异地就医网上查询 异地就医网上经办
...
药品和医用耗材采 购一体化管理系统
联采管理
招采管理
采购管理
结算管理
药品和医药耗材采 购
综合监管
国家编码库
药品和医药耗材配 送
化管理系统
经大数据对异地备案、待 遇计算数据分析辅助决策
基金运行审计 数据
异地备案、待
遇计算数据管 理
经大数据对医疗保障监管 数据分析辅助决策
调用基础 信息数据
经大数据对内部控制系统 数据分析决策
风险管控
经大数据对医疗价格数据 分析辅助决策
跨省异地就医 价格数据管理
经大数据对支付方式模型 分析辅助决策
参保单位信息管理
门慢、门特病种目录管理 诊疗项目分类与代码管理
日间手术、日间治疗病种 目录管理
人员身份属性管理
药品分类和代码管理
医疗保险病种结算目录
两定机构目录管理
内控风险设置
内部控制系统
内控风险分析
风控任务管理
汇总统计展示
医疗保障智能监管系统
智能监控知识库
基金运行及审计监管系统
基金运行监管 基金审计监管
12
业务架构
基础身份管理
内部统一门户系统
个人工作台
内容管理系统
跨省异地就医管理系统
就医管理
预付金管理
实时交易服务
月清算管理
基金财务管理
运行监测
查询统计
公共业务管理 审核监管处罚
医保业务基础系统
医保目录和标准管理 定点协议管理
政策参数管理
定点机构管理
基金财务支付 个人待遇管理
医疗服务价格管理系统
全国标准医疗服务项目目 录管理
药品和医用耗材申 报
各系统间关系
系统名称 系统名称
内部统 一门户 系统
内部统一门户系统
运行监测系统
基础信息管理系统
宏观决策大数据应用系统
基金运行及审计监管系统
运行 监测 系统
基础信 息管理 系统
宏观决策大数据 应用系统
基金运行 及审计监 管系统
监测基础 信息数据
监测大数据分析数据
监测基金运行 审计数据
03 权责不清影响制度 运行效率 解决思路： ? 深化改革优化制度设计 ? 健全“三医”权责划分 ? 完善协同共享、评价机制
发挥信息化的重要 支撑和引领作用
02
04 机制失灵造成 持续保障乏力
解决思路： ? 医保待遇、基金、医疗、信用全域监管 ? 全域化医疗价格服务、结算服务管控 ? 一体化药品、耗材采购机制
存储资源池
知识库
训练库
大数据平台
网络资源池
存储
日志库
事件库
测试库
虚拟化构建资源池 网络
安统 全一 运标 维准 体体 系系
小结
+ + = 建设思路
建设目标
需求分析
建设可行
医保
项目整体边界图
uc 项 目 边 界
参保人 未参保人 流通企业
生产企业
地 方医保管理和经办 人员
参保单 位
医保从业人员
公众
医 药企业
05 管理割裂阻碍人员 合理流动
解决思路： ? 完善医保关系转移接续措施 ? 完善跨省异地就医直接结算能力体系 ? 人群、制度、服务全覆盖
06 标准缺失制约 公共服务供给 解决思路： ? 医保标准化 ? 统一公共服务平台 ? “互联网 +医保”
信息化现状分析
传统医保业务
招采
待遇
价格
“九龙治水”
国家部委 信息系统
省级信息 系统
卫健
药新 品农 招合 采
省卫健
人社
城镇 生
职工 居民
育
省人社
残联
医疗 救助
省残联
民政
医疗 救助
省民政
扶贫
医疗 救助
省扶贫
发改
药品 价格 管理
医疗 服务 价格 管理
省物价
市场监督
药品 审批
市场监督
分析结论
? 没得用，没有信息系统 ? 用不了，职能发生改变
04
? 拆不开，系统无法剥离 ? 不统一，标准参差不齐
合
服务定义
治
基服 流 随
服务部署
理
础务 程 需
整扩 优 而 合展 化 动
服务管理
服务监控
09
现状调研 —需求分析思路
业务专家访谈讨论
业务边界分析
业务模型分析
业务功能需求梳理
业务流程梳理重构
10
数据流需求分析
需求分析结果
01 内部统一门户系统 02 基础信息管理系统 03 医保业务基础管理系统 04 跨省异地就医管理系统 05 药品和医用耗材采购一体化管理系统 06 医疗服务价格管理系统 07 支付方式管理系统 08 信用评价管理系统
阶段划分
2阶段
盘活数据，融合共享，科学治理
1阶段
业务整合，标准引领，夯实基础
07
本期目标
打通 中枢
协调 整体
解决 问题
? 纵向汇聚全国医保行业数据，支持医保行业监管、宏观决策 横向与中央各部委建立数据共享交换机制 ? 构建医疗保障智能化监控、风险防控、信用监管体系，提高医 疗保障经办、基金的抗风险和平衡能力
基金运行审计 数据分析辅助
决策
经大数据对基金运行数据 数据分析辅助决策
跨省异地 医保业务
就医管理 基础管理
系统
系统
提供系统入口
监测跨省异地 监测医保业务
就医数据
基础信息
跨省异地就医 医保业务基础
数据分析辅助 信息分析辅助
决策
决策
基金运行审计 数据
医疗保障 智能监管
系统
内部控制 系统
监测医疗保障 监测内部风控
分析引擎
视频会议系统
运行监测系统
监控展示管理
运行监测数据分析管理
国家标准管 理
模型管理
支付方式管理系统
结算参数管 理
结算类型管理
省级采集支付政策参 数
宏观决策大数据应用系统
宏观政策决策分析系统
宏观决策分析系统
宏观环境因素分析系统
13
公共服务系统
参保缴费凭证查询 与核验
基层服务系统 信访服务 移动支付
综合信息管理 用户管理 角色和权限管理 规则配置管理 AAA SSO 组织机构管理 接口管理 查询及统计分析
共享交换 数据服务层
共享目录管理 业务支撑服务组件
引擎 数据综合治理服务
IT 综合治理 数据资源池
数据交换 基础服务支撑组件
中间件 数据计算服务
业务库
专题库
模型库
媒体库
CPU 池
内存池 服务器
医疗价格数据 支付方式分 分析辅助决策 析辅助决策
信用评价分析辅 助决策
公共服务使用 数据分析辅助
决策
药品和医药耗 材采购数据分
析辅助决策
跨省异地就医管理系统
医保业务基础管理系统
医疗保障智能监管系统
内部控制系统
医疗服务价格管理系统
支付方式管理系统 信用评价管理系统
公共服务系统 药品和医用耗材采购一体
Hale Waihona Puke Baidu
数据
数据
提供基础信息管理服务
医疗保障数据 内部风控数据 分析辅助决策 分析辅助决策
基金运行审计 数据
医疗服务 价格管理
系统
支付方 式管理 系统
信用评价管 理系统
公共服务 系统
药品和医 用耗材采 购一体化 管理系统
监测医疗价格 支监测付方
数据
式
监测信用评价
监测公共服务 使用数据
监测药品和医
药耗材采购数 据
为什么要进行信息化建设？
建设思路 -国家医保一张网
建设原则
问题导向 顶层设计 统筹整合 标准引领 协同共享 安全可靠
经办 监管 协同
有序指导 建设要求
国家医疗保障局
1-中央统建 中央和地方共
同使用
统一监管 统一分析 统一决策
2-中央建设 为地方提供 可调用服务
局本级数据共享交换平台
数据汇聚
标准
协同
便捷可及大服务
? 全国统一医保公共服务信息平台 ? 全国医保公共服务渠道应用品牌
智能精准大治理
? 全国联动事前、事中、事后 医保智能监管体系
? 全国一体宏观、中观、微观 医保宏观决策分析体系
在线可用大数据
? 全国统一医保基础信息管理体系 ? 全国统一医保大数据聚合应用体系
国家医保 信息平台
平台化、标准化、智能化
信用评价管理系统 内部控制系统
基础信息管理系统 医疗服务价格管理系统 基金运行及审计监管系统
运行监测系统
医保业务基础系统 支付方式管理系统 医疗保障智能监管系统 宏观决策支持大数据应用系统
公共服 务系统
药品和医 用耗材采 购一体化 管理系统
PaaS 层 业务支撑层
DaaS 层 数据服务层
IaaS 层 基础资源层
? 信用评价管理系统 ? 内部控制系统 ? 运行监测系统 ? 宏观决策大数据应用系统 ? 医疗保障智能监管系统 ? 医保业务基础管理系统 ? 公共服务系统
中央和地方 共同使用
为地方提供 可调用服务
中央定标准，地方建设
? 医疗保障智能监管系统配套应用 ? 医保业务基础管理系统配套应用
? 地方内部统一门户 ? 地方特色应用