机械通气呼吸模式选择与参数调节

PSV的主要缺点
• 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时， 如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够 潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在 短期内可能迅速变化者应慎用 PSV 。此外， 呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应 避免应用 PSV 。
• 为保证 PSV 时的安全，必须设置“窒息通 气”作后备。
▪ 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血 症、增加呼吸功。
二、潮气量 （Tidal Volume, TV）
• TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目 前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根 据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提 倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高PEEP的 方法。
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP)
• 用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。 • 病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统
进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。
• 同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期
和呼气期的气道压均高于大气压。
▪ Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差， Pel越高
▪ Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于 35 cmH2O，以减少气压伤
七、平均气道压
（mean airway pressure,MAP）
➢ 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值， 其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力 有关，还与I：E有关
一.控制通气或/和辅助通气：
控制通气即机械控制通气（CMV）也称间 歇 正 压 通 气 （ Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按预调参数送气， 病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸 做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的
病人。
• 已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指 令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指 令通气频率及触发敏感度。
IMV的缺点
• 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进 行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀 开放和呼吸机回路阻力做功。
• 如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至 使循环功能恶化。
➢ 吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快， 吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使 平均气道压升高
➢ 平均气道压的意义在于它对循环功能的影 响。应尽量使平均压低于25cmH2O
PIP\PEL\MAP
PLOT SETUP UNFREEZE
PCIRC
40
cmH2O 30
20
10 0
10
-20
0
2
INSP 80
VC、PC和PS之间比较
潮气量（VT） 吸气峰压（PIP） 吸气时间（IT） 机器设置频率 自主呼吸频率 流量 后备频率（backup rate）
VC
恒定 可变 恒定 恒定 可变 预先设定 预置
PC
可变 恒定 恒定 恒定 可变 可变 预置
PS
可变 恒定 可变 不受控 可变 可变 预置
PSV
压力支持通气（PSV）
PSV时相 吸气的识别 ： 压力及流量触发 加压：触发 加压 目标压力
问题：加压速度由谁决定 高速加压形成压力方波 低速加压斜坡波
呼气识别：呼气触发方式
• 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力 小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自 己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做 功。
• 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量 病人做功较少，相同的吸气强度获得较大 的潮气量。常单独或与其他模式配合用于 撤机。
• 压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）
IMV
➢ 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。 ➢ 在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。 ➢ 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。 ➢ 特点：病人不能触发机器送气，定时切换。
IMV
• 大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指 令通气以容量切换方式来实现，此时需预 设：潮气量 、流速或（和）吸气时间、指 令通气频率和触发敏感度。
• TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。
• TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道 压增高，影响心输出量。
三、吸呼比
(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)
• 吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） • 吸呼比一般选择1：1.5－2.5 • 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2－3 • 有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5 • 必要时，可应用反比通气1－4：1。
触发敏感度 -0.5~-5.0cmH2O 或低于 PEEP 1.5cmH2O
Paw
Missing effort
-1cmH2O
呼吸模式
按通气类型分为
• 定压型呼吸 • 定容型呼吸
定压和定容呼吸机优缺点比较
优点
定压 人机协调性好，流速波更有
型通 气
利于气体在肺内交换，便于 限制过高的肺泡压和预防呼 吸机相关肺损伤（VALI）
三.持续气道正压通气
(Continuous positive airway pressure, CPAP) 定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正
压。 CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸。 机器只提供一个PEEP的压力水平，其它参数由病人自
主完成 当PEEP=0时,CPAP无意义
• 通气频率 • 潮气量 • 通气模式 • 触发敏感度
• 吸气时间 • 吸氧浓度 • 吸气流速 • PEEP
吸气流速：平台波 减速波 正弦波
一、呼吸频率 （Respiratory rate, RR）
▪ 呼吸频率一般12-20次/min，多为12－16次 /分。
▪ 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、 内源性PEEP、气压伤等。
• 呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP
• PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关
• PIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内，以 减少气压伤
六、平台压或吸气末静态压
（Plateau Pressures，Pel）
▪ 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后） 呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有 所下降，形成一个平台压
PEEP
PEEP+PSV
持续气道正压通气（CPAP）
• 用于有自主呼吸的病人 • 可用于脱机前的过度 • 临床应用有限
四. IMV，SIMV，PSIMV
• 间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation, IMV）
• 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ， SIMV）
• 预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通 气过度。
二.压力支持通气
（Pressure support ventilation）
PSV定义
• PSV是一种压力辅助通气模式 • 自主吸气触发 • 预置气道正压作为吸气时辅助 • 吸气的启动、时间和容量均由患者控制
（吸气流速、终止由病人或机器控制）
每次增加或减少的幅度不能太大，一 般为2-3 cmH2O
调整间隔时间不能太短，一般为1小 时以上。
PEEP有利方面
• 使塌陷的肺泡重新开放。 • 改善肺顺应性和气道阻力。 • 减少呼吸功,改善通气功能。 • 可以改善V/Q。 • 可以改善弥散功能。
PEEP 不利方面
• 降低心功能，表现为心搏量下降。 • 减少肾、门脉的血流量。 • 可以明显升高颅内压。 • 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） • 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。
定容 能保证恒定的潮气量
型通
气
缺点 不能保证恒定的 潮气量
不易安全控制肺 泡压和预防呼吸 机相关肺损伤 （VALI）
通气模式
定容型
• A／C • IMV • VC(容量控制通气) • MMV(分钟指令通气)
混合型
定压型
• PC • PS • BiPAP • CPAP • ASV • SPONT
SIMV PSIMV PS＋MMV
什么是最佳 PEEP
• 保持FiO2<60％前提下，能使PaO2> 60 mmHg时的最低PEEP水平
• 最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的 影响，获得最佳的氧合效果。
最佳PEEP的选择方法
①压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP ②固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增
幅3～5cmH2O，15-30分内测PaO2和 CO， 如 无 Swan-Ganz 导 管 则 可 以 HR、 BP、Sao2，PtCo2 代 替 但 准 确 性 较 差 ， 最后找出最佳PEEP。
四、吸气流速
（Flow）
➢成人一般为30-70 L/min ➢可根据病人的体质状况、病情等因素作适
当调整。 ➢安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、
抽搐等情况时要提高流速。
➢问题：为什么气促的病人上机时往往会出 现气道低压报警
五、吸气峰压
（Peak Inspiratory Pressures，PIP）
机械通气呼吸模式选择与参数调 节
概念
机械通气是在患者自然呼吸或 氧合功能障碍时，运用机器使 患者恢复有效通气，并改善氧 合，主要目的是为治疗原发病 争取时间。
与机械通气相关的内容
• 呼吸生理与病理生理 • 通气参数调节与模式选择 • 呼吸机波形观察 • 呼吸机报警处理
本节课内容
▪ 机械通气的适应症 ▪ 通气参数调节 ▪ 呼吸模式工作原理与选择
60
. V
40 20
0
L
20
min
40
60
EXP -80
4
6
8
10
12s
八、吸氧浓度
（FiO2）
➢长时间吸氧不超过0.5-0.6
➢避免发生氧中毒，可从高浓度 开始，根据PaO2逐渐下调。
九、呼气末气道正压
（PEEP）
cmH2O
PEEP 吸气
5
呼气
PEEP的调节
F加iOPE2≥EP0。.6，PaO2≤60 mmHg 时 应
最佳PEEP的选择方法
压力容量环上的高低拐点的意义
VT
LITERS
0.6
肺泡过渡膨胀
P
0.4
T
Paw
cmH2O -60
40
20
0.2
0
20
40
60
肺泡塌陷
十、触发形式
✓ 时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关 ✓ 流量触发：气道内持续气流的改变
触发敏感度1~5L/min ✓ 压力触发：气道内压力的改变触发
控制通气
（Control Ventilation， CV）
• 通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按 设定值全部由呼吸机控制。
• 用于自主呼吸消失或微弱者。
辅助通气
（Assisted Ventilation， AV）
触发：患者自主
限制 切换
呼吸机控制
AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸 气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与 控制模式联用。
• A-CV 模式大多以容量切换型通气来实行， 应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、 潮气量（ V T ）、频率（备用频率）、吸气 流速和流速波型。
• 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实 现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有：触 发敏感度、压力水平、吸气时间（ Ti ）和 通气频率（备用频率）。
Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C)
• 当患者的呼吸频率>预设的呼吸机频率时, 用 Assist,否则Control.
• 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过 度 通气。
• 应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰 当。
• 自主呼吸能力不足，但神经调节无异常 • 锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳 • 可用于脱机前准备 • 可用于反常呼吸 • 可用于肌无力
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 在常用通气模式中， PSV 的人 - 机协调 性好
• 近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施
• 对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼 气触发敏感度可调
• 为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶 化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。
SIMV
SIMV特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内， 而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送 气（按预设的IMV参数送气）。
适应症 （一）
➢呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感 染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等 ➢中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 ➢神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 ➢胸 廓 疾 病 ：外伤、创伤、胸水或气胸 ➢外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等
常规参数设置