冠状动脉粥样硬化性PPT课件

2021
三、病理和病理生理
➢病 理 １、冠状动脉病变：绝大多数在冠状 动脉粥样硬化病变上有血栓形成。 ⒉ 心肌病变：
ST段抬高性心梗 非ST段抬高性心梗
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图示：冠状动脉血栓形成使 内腔闭塞。血栓使仅有的很
小的内腔闭塞。
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上图 广泛的心肌梗死的断面， 发生于左心室壁前面和室间隔
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四、UA的危险度分层
➢ 低危组：指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化 加重，发作时ST段下移小于或等于1mm，持 续时间<20分钟；
➢ 中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发） 发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛， 发作时ST段下移>1mm,持续时间<20分钟；
➢ 高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞 痛ST段下移>1mm，持续时间>20分钟。
➢ 介入治疗
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心肌梗死
（myocardial infarction）
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一、定义
是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病 变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少 或中断，使相应的心肌严重而持久地急 性缺血导致心肌心肌坏死。
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二、发病机理
冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓 形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非 完全性闭塞，发生心肌坏死．
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三.CHD的发病机制
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1、冠状动脉的解剖
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心脏的血管
（一）动脉
1、右冠状动脉 后降支 左右心室膈面心壁和室间隔后1/3部 左 室后支 左心房和左心室壁 2、左冠状动脉 前降支 左右心室前壁的一部分和室间隔前2/3 旋支 左心房和左心室壁
旋支 前降支
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后 室 间 支
左室后支
上图 心脏室间隔的断面显示了广
泛的急性心肌梗死。坏死心肌呈棕 黄色，与周围充血心肌分界清楚。
图左 陈旧性的广泛透壁 性左心室心肌梗死。薄的 心肌处形成了心室壁瘤。 血液淤滞，动脉瘤可引起
附壁血栓形成
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➢AMI的病理生理
斑块破裂
血小板聚集、血栓形成
冠状动脉急性闭塞 心肌坏死
心肌缺血； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死
冠状动脉粥样硬化性心脏病
(Cornary Atheroselerotic Heart Disease)
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一、定义
1、冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心 肌缺血缺氧或坏死的心脏病，它和冠状动脉功能性 改变（痉挛）引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏 病（cornary heart disease，CHD），简称冠心 病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
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五、治疗
病情发展难于预料，应使患者处于医生的监 控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危患者 应立即住院。 ➢ 一般处理 卧床休息1-3天，床边24小时心电监 护。呼吸困难者应吸氧，烦躁不安、疼痛剧烈者 应给与吗啡5-10mg,皮下注射。如有必要应重复 检测心肌坏死标记物。
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➢ 缓解疼痛 硝酸酯类制剂含化或喷雾吸入， 一般建议每隔5分钟一次，共用三次，后用硝 酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输 入，直至症状缓解或出现血压下降。疗效不佳 时可加用β-受体阻断剂或加用非二氢吡啶类钙 拮抗剂，如硫氮唑酮静脉滴注1-5μg/min，常 可控制发作。
➢ （3）、动态心电图(Holter)
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2、放射核素
（1）、心肌显像(铊、锝MIBI等)及心腔造影(血池 扫描)：EF、心室壁运动。
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3、选择性冠状动脉造影
利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠 状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术， 属于介入性心脏病学的诊断技术。为冠心病诊 断的“金标准”，管腔直径狭窄50%以上诊断 冠心病。左室造影了解舒缩功能。
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三、发病机制
冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛
产生心绞痛原因：
➢ 1)心肌缺血缺氧→→心肌内代谢产物(乳酸、丙酮 酸、磷酸、多肽类)增加→→刺激心内自主神经传 入纤维→→经T1-5及相应脊髓段→→大脑→→疼 痛感觉(脊神经分布区域)。
➢ 2)CA异常牵拉、收缩→→直接产生疼痛冲动
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四、临床表现
LCX
RCA
LAD
RCA
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LAD
LCX
5、Intravascular ultrasound
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三、临床表现
胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： ➢ 1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的 频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变 化，硝酸类药物缓解作用减弱； ➢ 2、在1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负 荷所诱发。 ➢ 3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可 诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛 也属此列。
纤维帽 内皮细胞(平滑肌细胞和基质)
脂核
内膜平滑肌细胞 (修复型)
肩 部
外膜
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中层平滑肌细胞 (收缩型)
稳定的动脉粥样硬化斑块
富含平滑肌细胞的
厚纤维帽
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不稳定的动脉粥样硬化斑块
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不稳定的斑块破裂的后果
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不稳定的动脉粥样硬化斑块
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Clinical Manifestations of Arterial Thrombosis
4、缺血性心肌病型
5、猝死型
心绞痛 （angina pectoris）
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一、定义
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时 的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
二、病因
1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化：最常见； (2)先天性冠状动脉畸形； (3)风湿性冠状动脉炎；
2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全； 3、原发性肥厚性心肌病； 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等。
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“Just right”
The P roper Fit
Norm al Aorta
Proper fit is a 45o angle at the prim ary curve, and buttressing against the c o n tra la te ra l w all
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（二）、体征
➢ 1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或
S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。 ➢ 2、缓解期：无异常。
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五、实验室或器械检查
1、心电图： （1）、静息时心电图：缺血性ST-T改变
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心肌缺血的ECG
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心肌缺血ECG
Ⅰ
aVR
V1
V4
Ⅱ
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MI的发病机制及病理生理学
斑块
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
破裂 血栓
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死)
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Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
Old fibrotic occlusion
Clinical findings
Acute syndromes MI Unstable angina Ischemic sudden death
No symptoms
Angina pectoris
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Acute silent occlusive process是多种因素 的疾病，这些因素称为危险因素或易感因 素，主要的危险因素：四高一抽 ➢ 高龄 ➢ 高血脂 ➢ 高血压 ➢ 高血糖 ➢ 抽烟
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3、冠心病的发病机制
➢ 内皮损伤反应学说 ➢ 脂质浸润学说 ➢ 血栓形成学说 ➢ 平滑肌细胞克隆学说
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动脉粥样硬化斑块
四、冠心病分型
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞 程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度 不同，进行临床分型：
WHO分型法
1、原发性心脏骤停
2、心绞痛型
3、心肌梗死型(AMI和 OMI)
4、缺血性心脏病中的心力 衰竭型
5、心律失常型
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我国分型法 1、无症状型(隐匿型) 2、心绞痛型 3、心肌梗死型
aVL
V2
V5
Ⅲ
aVF
V3
V6
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➢ （2）、负荷心电图： 运动(踏板、蹬车、二 级梯)负荷心电图
阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变， 主要以ST段水平或下斜型压低>=0.1mv持续 2分钟。
禁忌症：不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者
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UC200004871EN
正常冠脉
单支病变
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多支病变
正常冠状动脉造影图
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冠状动脉病变造影图
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冠状动脉病变造影图
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冠状动脉病变造影图
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４．64排螺旋ＣＴ
Soft plaque
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64排螺旋CT与冠脉造影的比较
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CT Coronary Angiogram
Plaque core
Intra-plaque thrombus (platelet dominated)
Plaque co
SUDDEN DEATH
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Atherosclerotic Plaque Progression and Clinical Syndromes
Pathologic findings
Growing plaque
Early lesion
Stary I-IV
Stary V
Complicated plaque
Disruption, mural
thrombus
Disruption, No disruption, occlusive occlusive thrombus thrombus
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2、急性冠状动脉综合征(ACS)
是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出 现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。根据心电图ST段是否抬高 而将其分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高ACS,前 者绝大多数为STEMI,后者包括UA和NSTEMI。
包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30%
恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）
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四、临床表现
➢与梗塞大小部位，侧支循环建立与 否密切相关。
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➢ 4、持续时间：3 - 5 min，很小超 过10 - 15min
➢ 5、缓解性：去除诱因、停止活动 (休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。
➢6、诱因：体力劳 动、情绪激动、饱 餐、寒冷、晨间等 可诱发发作。
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Pain patterns with myocardial ischemia
（一）、典型心绞痛特点
➢ 1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手 掌大小范围、甚至横贯前胸、界限不清。
➢ 2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷 感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不 尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四 感”、“三不”)
➢ 3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和 小指、或至颈、咽、下颌部。
UA/NQMI:
Partially-occlusive thrombus (primarily platelets)
ST MI:
occlusive thrombus (platelets, red blood cells, and fibrin)
Intra-plaque thrombus (platelet dominated)