危重症患者真菌感染抢先治疗VS经验治疗培训课件

危重症患者真菌感染抢先治疗VS经验治
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治疗策略Байду номын сангаас抢先治疗
抢先治疗策略基础
• 针对临床诊断IFI的患者，对有高危因素的患者开 展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、 真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果， 立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。
• 目前用于早期诊断的方法包括影像学评估，血清 半乳糖聚甘露糖抗原试验、1-3-β-D－葡聚糖抗原 （BG）检测、以及PCR可检测多种组织中的真菌 核酸，这些检查创伤性小，阳性率尚可，且可实 施连续监测，不会延误治疗。
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念珠菌菌血症的危险因素
• 血液病
• 中性粒细胞减低
• 胃肠道大手术
• 早产儿、老年(>70岁)
• 中心静脉导管
• 应用广谱抗菌药、黏膜定植念珠菌属
• 肾功能衰竭
• 长期留住ICU
• 长期肠外营养
• 血液透析等
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侵袭性曲霉病的危险因素
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治疗策略 －经验性治疗
经验性治疗策略基础
• 1、IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需 要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常 导致患者死亡，为此，经验性抗真菌治疗显得 尤为重要。
• 2、20世纪80年代研究已证实：中性粒细胞缺 乏伴发热患者经广谱抗菌药治疗3～7 d仍持续 发热者，其中约25 ～30％ 的患者可能发生侵 袭性真菌感染；经验性应用两性霉素B(常规制 剂)可减少上述患者此后发生侵袭性真菌感染及 降低病死率。
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ICU病人特点
• 解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往 带有多种体腔和血管内的插管，且消化道 难以正常利用，较其他患者具有更多的皮 肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得 正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条 件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入 原本无菌的深部组织和血液。
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抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择 －优于经验性治疗
• 建立于CT和半乳甘露聚糖检测结果上的抢 先治疗不但减少了抗真菌药物的使用率， 而且其病死率仅为经验性抗真菌治疗临床 试验的一半。
• 最近出版的2008英国恶性血液病患者侵袭 性真菌感染治疗指南在对经验性抗真菌治 疗临床研究进行综述后，不再建议实施经 验性抗真菌治疗。
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治疗策略－抢先治疗
• 定义： 对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患 者进行抗真菌治疗。
• 实质：是经验性抗真菌治疗的合理延伸和 补充，大约40％经验性抗真菌治疗患者存 在影像学异常，因此应列为抢先治疗范畴。
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抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择 －治疗结局方面的理论基础
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治疗策略 －经验性治疗
定义
• 经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮 质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗 生素治疗7 d无效者，或起初有效但3～7 d 后再出现发热，在积极寻找病因的同时， 经验性应用抗真菌治疗。
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经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选 择－治疗结局方面的理论基础
• 目前临床上普遍采用氟康唑，伊曲康唑预 防，已经大大降低IFI的发生率。 另外， 不少新型抗真菌药物诸如卡泊芬净、伏立 康唑等，挽救治疗尚可获得较好疗效，因 此不必实施经验性治疗。
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抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择 －成本效应
• 减少不必要的经验性抗真菌治疗，减少抗 真菌治疗开支。
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诊断进展
• 核酸探针已广泛用于培养物中双相真菌的鉴定， 可于2 h内获知结果。
• PCR方法用于侵袭性真菌病的诊断已获得很大进 展；
• 新近开发的有：
1，半乳甘露聚糖免疫试验，
2，β一D葡聚糖(BG)试验，
美国FDA 已批准该试验用于有侵袭性真菌感染症 状或危险因素的患者血清作定性检测，作为深部 真菌感染及真菌血症的辅助诊断。
• 自从两性霉素B被批准应用于经验治疗以来， 近年来先后开展了各种抗真菌药物的临床 试验，研究表明两性霉素B脂质制剂、卡泊 芬净、伊曲康唑注射液、伏立康唑和传统 两性霉素B在疗效上并没有显著差异，但在 安全性方面有显著改善，更适合于临床经 验性应用。
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经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选 择－药物选择
• 对ICU中可能由于真菌感染的高危患者经 验性使用卡泊芬净等安全性、高效的药物， 尽管抗真菌治疗所需费用较高，但可显著 降低病死率，减少ICU滞留时间，减少患 者治疗总费用。
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经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选 择－成本效应
• 念珠菌血症显著增加了患者的总治疗费用 和疗程，真菌感染高危患者平均每例增加 住院时间22天，增加费用66000美元；
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侵袭性真菌感染诊断
• 常规微生物法(包括直接涂片染色镜检、培养、菌 种鉴定和药敏试验) 目前仍是确诊真菌病的基石。
• 但操作繁琐、费时、灵敏度差，阴性结果不能排 除诊断。
• 组织病理方法包括常规镜检、直接免疫荧光检查 和原位杂交，可比常规方法提早24～48 h获知结 果，但组织病理学多为创伤性检查。
• 总治疗费用的增加主要源于住院费用的增 加，真正用于抗真菌治疗的直接费用仅为 总治疗费用的10%；早期经验性治疗不仅 减少患者住院时间、提高生存率，而且显 著减少总治疗费用。
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经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选 择－优于抢先治疗
• 抢先治疗可能会囿于真菌感染征象的检查 而延误抗真菌治疗，而且目前所采用的早 期诊断方法价格昂贵，只能起辅助诊断作 用，需要反复检查，所需费用并不亚于经 验性治疗。
• 减少不当抗真菌治疗所致毒副作用。
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抢先治疗－引领抗真菌治疗潮流
• 抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验 室诊断技术的进步，目前建立在非培养基 础上的微生物学方法处在最前沿。新的血
清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、 β-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的 PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤 其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监 测疾病的病程和评价治疗的反应提供了更 多的参考价值。
• 经验性治疗目的是治疗可能由真菌感染
引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺 乏的高危患者还可起到进一步的预防作用。
• 针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果
之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病 情进展，可显著改善患者临床症状， 降低病死率。
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经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选 择－药物选择
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真菌感染的流行病学资料
• 侵袭性真菌感染发病率位居感染性疾病第 四位。
• 念珠菌属是机会感染最重要的病原真菌， 据报道约占医院感染中血流感染的8～1 0%。
• 发生率在持续增加。 • 侵袭性念珠菌病使病死率增加10 ～49%。
以白念珠菌为主，近年来非白念逐渐增加。
能低下；
• ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时 间和ICU住院时间延长。
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侵袭性真菌感染的诊断
• 早期正确诊断困难 。 • 诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。 • IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床
特征、微生物学检查、组织病理学四部分 组成。 • 组织病理学仍是诊断的“金标准”
• Ⅲ～Ⅳ度移植物排斥反应 • 激素治疗 • 长期或反复发作中性粒细胞减低或缺乏 • 40岁以上患者等
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侵袭性真菌感染病死率
• 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%； • 而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～
75%； • 侵袭性曲霉感染的病死率高达60～90%。
• 目的：尽可能降低不恰当的经验性治疗所 导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真 菌耐药及医疗花费增加的可能性。
• 现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的 研究显示，患者存活率无差异 。
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抢先治疗是抗真菌治疗的最佳选择 －药物选择
• 抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌 种类而定，因此比经验性治疗更具针对性。
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ICU患者IFI的高危因素
• ①ICU患者病情危重且复杂； • ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； • ③应用广谱抗菌药物； • ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； • ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用； • ⑥器官移植广泛开展； • ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功