单肺通气肺功能保护策略PPT课件

3. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003.
4. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993
•膈肌抬高、顺应性降低 •低氧血症和CO2潴留
•小气道阻塞 •气道高反应性 •肺顺应性降低
长期卧床
• 呼吸肌力减退 • 小气道塌陷、肺不张 •分泌物潴留 •静脉血栓
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术中
氧浓度 通气 手术
•氧化应激反应
麻醉
•胸腔负压消失、肺不张
•插管—呼吸屏障破坏 • 气道机械性刺激—气道痉挛 •麻醉药—肺内分流
围手术期 肺功能的保护
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背景
2009年进行的胸外科手术约20万例，并以 每年5%-7%的比例在增长。
研究报道非心脏手术后肺部并发症约为 2.5%-2.7%1。
胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。
1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76:60–5 2.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20: 275-99 3. Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 105-15
• 呼吸肌力减退 • 小气道塌陷、肺不张 •分泌物潴留 •静脉血栓
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肺保护
维护肺功能，保 证患者安全度过 手术期，降低手
术风险性
预防、治疗肺部 并发症，保证患 者术后安全，减
轻经济负担
术前、术中、术后
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术前评估
病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？ 吸烟？哮喘？治疗史？
体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液 质？口唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、 胸腔积液或肺实变？呼吸情况？
术前用药：合理应用抗生素
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营养支持
调整白蛋白水平 增强营养状况 改善术前免疫状态 改善ASA分级情况
Clin Nutr.2007V26N4 :440-3
Ann Thorac Surg.2013V95N2 :392-6
Eur J Cardiothorac Surg. 2007 V32N5: 776-82
吸入+硬膜外
BJA. 2007; 99: 368-375
Anesthesiology. 2009; 110: 1316-1326
Anesthesiology. 2011; 115:65–74
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硬膜外镇痛
Anesthesiology 2011; 115:315–21
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Anes40thesiology 2010; 112:1146 –54 .
高危水平
>25次/分
<2.0/L
<55%
0.4-0.6
<8.0kPa(60mmHg)
>6.0kPa(45mmHg)
>26.6kPa(200mmHg)
>10%
心肌缺血征
>170g/L
一次<3层
潴留或PO2下降
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术前吸烟
Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung
2
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剖胸时对呼吸的影响
肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )、 V/Q比例降低
胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 通气侧肺过度机械通气
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4
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围术期肺部并发症
低氧血症 肺不张 肺炎 支气管痉挛 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 呼吸衰竭
痰量减少 肺功能改善 机体免疫功能和代谢功能改善 术后并发症减少
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呼吸锻炼
在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时， 应练习深而慢的腹式呼吸。
进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段 有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低 术后肺部并发症的发生率。
增加血氧饱和度，减少住院时间，并更改 通气/血流分布，改善术后运动能力显著。
危险因素
术中 术后
麻醉方式
止痛不完善
机械通气
呼吸机辅助不当
高浓度氧
排痰不充分
手术类型
肺膨胀不良
手术持续时间 卧床
失血量
液体输注量
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术前
老年
肥胖
COPD
•肺顺应性下降、 • 阻力增加 •肺通气和换气功能减退
吸烟
• 纤毛摆动功能紊乱 • 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的
发生率是非吸烟者的2-6倍
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戒烟
Chest.2005V127N6 :1977-83
Anesthesia & Analgesia 2005; 101: 481-487
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戒烟时间 12~24小时 48~72小时
益处 血中CO和尼古丁水平降低 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善
1~2周 4~6周 6~8周 8~12周
实验室：肺功能检查；血气分析；血常规 检查；血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；
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术前肺功能与术后肺部并发症危 险性的相关性
中度危险
高度危险
FVC（用力肺活量）
＜预计值的50% ＜15 ml/kg
FEV1（第1秒用力呼气肺活 量）
＜
＜
FEV1 / FVC
＜预计值的70% ＜预计值的35%
FEF25%~75% （最大呼气峰流 速）
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高龄、COPD、哮喘
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戒烟 支气管舒张剂 抗感染 物理锻炼 解痉挛
小潮气量、低呼吸频率、延长呼气时间、 一定程度的高碳酸血症
International Anesthesiology Clinics 2000; 38: 77-90
Anesthesiology 2004;100: 1052-1057
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肺保护的定义
广义：主动地对各种原因引起的，即将发 生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺 功能，促进早日康复。
狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时 对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后 仍能发挥正常肺功能。
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Ann Thorac Surg102007;84:1085–91
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术前
老年 肥胖 呼吸系统疾病 糖尿病 长期卧床 吸烟 胸部外伤
the effects of preoperative short-term intense physical therapy in
lung cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Thorac
Cardiovasc Surg.2011V17N5 :461-8.
Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery
Patients. Cochrane Dat2a6base of Systematic Reviews 2012.
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净化呼吸道
粘液溶解药（溴已新、氨溴索） 雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、
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手术
手术创伤：微创手术术后肺部并发症发生 率低于开胸手术。
手术范围：楔切<肺段切<肺叶切<肺切 手术部位：右肺切除并发症发生率大于左
肺切除。 缩短手术时间：手术时间大于3h，肺部并
发症发生率显著增加。
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全身麻醉
全身麻醉复合 硬膜外麻醉
麻醉
全凭静脉麻醉
静脉吸入复合麻醉
静脉+硬膜外
•生理无效腔和肺内分流增加
•机械通气肺损伤
体液平衡
•手术机械性损伤
• 血容量不足、低血压 • 气道干燥、排痰不畅 •肺水肿 •换气功能障碍
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术后
疼痛
分泌物
• 休息、疲劳、免疫力低下 • 呼吸受限，肺不张 • 分泌物排出不畅
肺膨胀
•小气道阻塞 •气道高反应性 •肺顺应性降低
卧床
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• 感染 • 阻塞小气道
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2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸 腹部手术后肺部并发症发生率约为35%。
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肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率 10%-30%。
低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。
支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多 发于哮喘患者（10%）。
肺炎：术后73.1%的MODS由肺炎引起。 ARDS：死亡率为72%。 肺栓塞：1.7%，高龄、长期卧床患者易发。
体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分 泌物的排出
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激素
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布地奈德
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Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory
response to one-lung ventilation. Anaesthesia 2014.
ventilation. J Anesth. 2013V27N4 :550-6
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措施
营养支持 戒烟：6~12最理想；但术前至少应禁烟2周。
呼吸锻炼：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出 分泌物并增加肺容量。
净化呼吸道：输液、雾化吸入、雾化支气管扩张 剂、体位引流、胸背部拍击。
解痉：老年人、COPD、哮喘患者术前应用速效支 气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患者 的血氧饱和度。
易导致术后肺损伤—多打击学说3。
1. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.
2. One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. 2012
失血/血液稀释
通气侧肺
血容量不足 低血压
大潮气量 吸入高浓度氧
器 血液稀释 官
机 械
氧 化
供 缺氧 血
通 气
还 原
减
肺
反
少
损
应
伤
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措施
时间：缩短手术时间，减小手术创伤 麻醉：复合麻醉 减轻机械通气肺损伤： 避免低氧血症： 保护性通气： 维持循环稳定： 避免低血容量或液体负荷过高：
—
＜/s
RV/TLC（残气量/肺总量） ＞预计值的50%
—
DLCO（一氧化碳肺弥散量）＜预计值的50%
—
MMV（最大分钟通气量） ＜预计值的50%
—
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肺切除术的肺功能检测最低标准
检测指 单位 正常 一侧全肺 肺叶切 活检或肺段
标
切除
除
切除
MMV L/min ＞100 ＞70 40~70
40
MMV % 100 ＞55
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肺损伤
轻度ARDS的发病率约2%-8%，病死率高达25%-33%1。 中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。肺水肿发 病率为2.5%，死亡率为100%4。
危险因素：手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内 皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎 陷肺再灌注损伤等2。
并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容
＞40
＞35
FEV1
L
＞2
＞2
＞1
＞0.6
FEV1 % ＞100 ＞55
40~50
＞40
FEV25%~7 L
2
＞1.6 0.6~1.6 ＞0.6
5%
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功能 通气
气体交换
循环 心肺储备
术前肺功能评估
高危病人的肺功能状态
项目 呼吸频率（RR) 1秒钟用力呼气量（FEV1) 最大通气量（MVV） 死腔容量/潮气量 PaO2 PaCO2 肺泡动脉氧压差 分流 ECG Hb 登楼试验 负荷后血气CO2
不同的研究结果
损害气体交换
Arterial oxygenation during one-lung ventilation: Combined versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:494 –9 Hypoxemia during one-lung ventilation. ANESTHESIOLOGY 2009; 110:1402–11
IARS 2012 REVIEW COURSE LECTURES
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麻醉状态下双肺的V/Q比值变化
健侧肺血流 健侧肺通气
V/Q
萎陷肺血流 萎陷肺通气
V/Q
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手术 操作
机 械 性 肺 损 伤
开胸手术
萎陷、麻醉药
V/Q失调
缺血缺氧损伤
氧 炎复
化 症张
应 反性
激 应肺
反
水
应
肿
萎陷肺损伤