MODS的重症监护

三.加强基础护理 四.保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高 热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进 行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联 合应用 五.防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。 六.心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心， 积极配合治疗。
发 病 机 制
感染˴创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体 炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是 MODS的根本原因，炎症细胞激活和炎症介质的异 常释放˴组织缺氧和自由基˴肠道屏障功能破坏和细 菌和毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成 了MODS的炎症反应失控的3个互相重叠的发病机 制学说－炎症反应学说˴自由基学说和肠道动力学 说。
第3阶段
一般情况差
第4阶段
பைடு நூலகம்频死感
休克，心输出量下降， 血管活性药物维持血压， 水肿 水肿，SVO2下降 严重低氧血症， ARDS 高碳酸血症，气压伤
呼吸系统
轻度呼吸性碱 中毒
肾脏
少尿，利尿剂 反应差
肌酐清除率下降， 轻度氮质血症
氮质血症，有血液透 析指征
少尿，血透时循环不稳定
胃肠道 肝脏
胃肠胀气 正常或轻度胆 汁淤积 高血糖，胰岛 素需要量增加
发 病 机 制
正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反 应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保 护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反 应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身 组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如 严重感染˴重症肺炎˴重症胰腺炎后期）还是非感染 性疾病（如创伤˴烧伤˴休克。重症胰腺炎早期）均 可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反 应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上看， MODS是机体炎症反应失控的结果。
概
述
• 多器官功能障碍综合征（MODS）又称多系统器 官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF） 是指在严重感染，创伤或大手术等急性疾病过程 中同时或相继并发一个以上系统或器官的急性功 能障碍或衰竭。一般肺先受累，其次为肾˴肝˴心 血管中枢系统˴胃肠˴免疫系统和凝血系统功能障 碍。 • 发病特点：继发性˴顺序性和进行性。
★缺血再灌注和自由基学说 缺血再灌注和自由基学说也是导致MODS的重要机制之一。 MODS的自由基学说主要包括三方面：氧输送不足导致组织细胞直 接的缺血缺氧性损害缺血再灌注促发自由基大量释放白细胞与内皮 细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS。从根本上 来看，自由基学说也是炎症反应学说的重要组成部分。
★肠道动力学说
肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS患者菌血 症的主要来源。另外，MODS患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一样。 在感染˴创伤和休克时，即使没有细菌的移位，肠道毒素的移位也将激 活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与 MODS的发病。因此肠道是炎症细胞激活˴炎症介质释放的重要场地之 一，也是炎症反应的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上 是炎症反应学说的一部分。
2.肾功能障碍病人的护理 注意血压变化，监测出入量˴血清钾˴血尿素氮˴血肌酐等 指标，排除肾前性或肾后型少尿。 透析病人按血液滤过护理常规护理。 3.肝功能障碍病人的护理 预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早 处理。 预防继发性感染和出血。 灌肠时忌用肥皂水。
4.中枢神经系统功能障碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸˴神志和瞳孔的变化，及时判 断中枢系统的功能状态。 5.休克病人的护理 严密观察和监测病人的末梢循环状态。 创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建 立两条或三条静脉通路。 感染性休克伴有高热患者，给予物理降温，同时应用有 效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。 中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸 收，促进毒物排出。
临 床 类 型
• 一期速发型：是指原发急性病因发病24小时后， 即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常 常是原发急症特别严重。对于发病24小时内因 器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作 为MODS. • 二期迟发型：指首先出现一个系统器官功能障碍 （多为心血管或肾或肺功能障碍），之后似有一 个稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统 器官的功能障碍。
不能耐受食物 高胆红素血症， PT延长 高分解代谢
肠梗阻，应激性溃疡 临床黄疸
腹泻，缺血性肠炎 转氨酶升高。严重黄疸
代谢
代谢性酸中毒，高血 糖
骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒
中枢神经 系统
意识模糊
嗜睡
昏迷
昏迷
预 防
●在处理各种急症时应有整体观念，尽早做到全面的诊断和处理。 依据严重创伤˴感染˴大手术等致病因素的分析。 临床表现：有的器官功能障碍临床表现比较明显，如心˴肺˴肾˴脑功 能障碍。而有的临床表现不明显，如肝˴胃肠和凝血功能。 辅助检查：利用有关化验或监测，对发现多器官功能障碍甚为重要， 尤其临床症状在早期不明显的病症更为重要。如测尿的比重˴血肌酐可 以显示肾功能，测血小板计数˴凝血酶原时间可显示凝血功能等。 ●特别中枢循环和呼吸的改变，尽早发现和处理低血容量，组织低灌 流和缺氧，要注意时间性，从现场急救即重视，而且贯穿在整个治疗 过程。 ●防治感染是预防多器官功能障碍综合征的重要措施。包括原发病即 严重感染的治疗，其中有抗生素的合理使用和必要的手术引流，同时 也包括某些严重创伤˴大手术的并发感染的防治。 ●尽可能改善全身情况，如营养状况，水电解质的平衡等。 ●及早发现或和治疗首先发生的器官功能衰竭，阻断其病理的连锁反 应，防止多系统器官功能受损。
临 床 表 现
MODS临床表现的个体差异很大，一般 情况下，MODS病程大约在14~21，并经历 4个阶段。每个阶段都有典型的临床特征， 而且发展速度极快，患者可能死于MODS的 任何一个阶段。
第1阶段
一般情况 循环系统 正常或轻度烦 躁 容量需要增加
第2阶段
急性病容，烦躁 高动力状态，容量 依赖 呼吸急促，呼吸性 碱中毒，低氧血症
二.不同器官功能障碍的护理要点
1.呼吸衰竭病人的护理
●保持呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或 气管切开。 ●严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气 道湿化和雾化，及时˴彻底清除呼吸道分泌物。 ●及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。 ●妥善固定气管插管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。 ●做好机械通气的护理，根据病情变化设置呼吸性通气模 式和参数。
病
因
• 各种外科感染引起的脓毒症； • 严重的创伤˴烧伤或大手术导致的失血˴缺水； • 各种原因导致的肢体˴大面积的组织或器官缺血 －再灌注损伤； • 合并脏器坏死或感染的急腹症； • 输血˴输液˴药物或机械通气； • 患某些疾病的病人更容易发生MODS，如心脏˴ 肝˴肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。
炎症细胞激活
持续的异常 炎症反应
组织缺血和内皮细 胞损伤
肠道屏障功能衰竭 毒素和细菌移位
★炎症反应学说 炎症反应学说是MODS发病机制的基石。研究表明，感染或创伤引 起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌和 毒素和组织损伤所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原 因。但是机体受细菌毒素，损伤刺激后，不进释放炎症介质引起SIRS （全身炎性反应综合征），同时释放大量内源性抗炎介质。后者可能是 导致机体免疫功能损害的主要原因。1996年医学界针对感染和创伤时 导致的机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出了代偿性抗炎反应综 合征（CARS）的概念。CARS作为SIRS的对立面，两者常常是不平衡 的。如保持平衡，则内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发 生失衡，将引起内环境失去稳定性，导致器官功能损伤，发生MODS。 因此就其本质而言，MODS是SIRS和CARS免疫失衡的严重后果。
护 理 常 规
一˴病情观察 1.感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通知医生。 2.监测尿量尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。 3.监测心率（律）˴血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频 率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。 4.手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血˴渗液，详细记录 引流液的性状及量。 5.严密观察神志˴意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。 6.详细体检，及时发现有无皮肤和黏膜出血点˴瘀斑和黄染，观察皮肤 的色泽˴温度和湿度，观察面色有无苍白˴口唇和甲床有无紫绀。 7.耐心听取病人有关于腹痛˴腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。 8.遵医嘱进行动脉血气监测。有条件者进行血流动力学监测，如中心静 脉压˴肺毛细血管契压˴心排血量等。定期采血进行肝功能˴肾功能˴血清 电解质˴血糖˴血乳酸˴血小板˴纤维蛋白原等测定。中毒病人及时进行毒 物测定，判断中毒程度和疗效。