膝下动脉腔内治疗的策略与挑战

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问题之二：Angiosome的理念 如何？
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Angiosome概念和意义
1987年，Taylor和Palmer提出，把机体分为 3D的组织区域，有特定的供养动脉和引流
静脉。Angiosome理念最早用于整形பைடு நூலகம்科。 小腿有5个Angiosomes，足踝区有6个AM。
3级： three-vessel runoff —足部有三条流出道 a. 若足部有正常顺行血流，无介入指征。
b. 若其中两条动脉＜70%，第三条狭窄≥70%，组织缺失及坏疽区域血流受动脉 阻塞影响，应打通狭窄≥70%的动脉。 c. 若无组织缺失或坏疽，无介入指征。
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Jenali 侧支评分系统
DSA造影
胫前动脉PTA(2.5mm×120mm球囊)
胫前A开口病变重30
足背动脉
0.014导丝尖端 3.0mm×120mm球囊扩张 保护导丝技术 造影胫前，后A显影 0.014英寸导丝穿过足部动脉31 弓
Case 2.男性，78岁，糖尿病足（胫后动脉逆行开通）
膝下仅剩唯一腓A
PTA
造影
远端胫后A显影32
1级：single-vessel runoff—仅有一条流出道
a. 足部只有一条血管供血，有正常的逆灌血流至ACA，无组织缺失或坏疽，没 有介入治疗指征。
b. 通过造影了解该动脉与组织缺血或坏疽区的关系，介入后应恢复对缺血区的 直接血流灌注
c. 流出道动脉有≥70%狭窄及Rutherford Becker 4级，需积极行介入治疗
access） 经侧枝/交通作顺行或逆向开通（trans-
collateral） 顺行+逆行的双向开通（SAFARI） 经足部/足底顺行/逆行开通（PPL）
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膝下介入路径选择—成功的关键 同侧顺行途径:最佳途径，注意并发症★★★ 短捷！
对侧翻山途径：路径长，操作不便 胫前（足背）腓动脉、胫后顺逆双向结合途径
L
术前CTA
DSA造影 胫后动脉PTA 胫腓干PTA后
腓动脉P36TA
胫后A流出道好
开通胫前动脉
胫前动脉PTA 足部动脉显影好
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胫腓干释放3.5mm ×38mm球扩支架 重足庆医部科血大学供附恢属第复一正医院常血管外科
术后ABI恢复至正常 38
小结：
膝下治疗临床成功标准：“临床分级提高1-2级， 静息痛缓解、溃疡愈合、避免截肢”
膝下动脉腔内治疗的策略与挑战
成军
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问题之一：目前BTK病变治疗的 困惑!什么是我们的指南？如何规 范化治疗？
腔内?
旁路移植?
干细胞移植？
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EVT-神州大地上业界人士“蜂拥而至”
多学科争战！
？
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膝下动脉病变管腔细、涉及 多支血管、病变节段广泛— —技术要求高!
Maris Deep—镍钛合金自膨式支架 Z字形设计，Ø3.0-6.0mm，Length30-80mm
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问题之四： 我们可以做的更好！
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BTK闭塞的开通技巧
顺行腔内开通（A-ILA） 顺行内膜下开通（A-SIA） 经足部血管穿刺逆向开通（trans-pedal
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问题之三：膝下介入器材的进 步有多快？
工欲善其事，必先利其器！
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常用的器材—球囊导管
AMPHIRION-Deep 和PACIFIC系列球囊（Medtronic） Ø 1.5 – 4.0 mm（ Ø 2 – 7 mm ），Length 20, 40, 80, 120 , 150 , 210 mm，OTW-0.014英寸，配用4F鞘管。 *210mm锥形球囊，变径（近远端球囊直径相差 0.5mm），Ø1.5～2.0mm,2.0～2.5mm,2.5～3.0mm *Deep系列球囊剖面小-2.3F，未膨胀前还可作为支 撑导管使用 Sleek 球囊，Savvy Long球囊0.018/0.014英寸（ Cordis ）
★★★ ★ 出奇制胜！
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足部动脉逆向途径的优势
• 胫动脉分支多，顺行途径导丝容易进入分支导致 血管破裂，逆向途径进入分支及滋养血管几率小
• 胫动脉并非完全闭塞——“休眠血管” • 足部动脉管径小，2mm左右，直接
穿刺，最好不用外鞘。直接使用 Deep小直径球囊作为支撑， 0.014英寸PT2导丝上行开通闭塞段 • Snare圈套器从近端捕获导丝 • 远端血管穿刺部位可压迫止血
Angiosome 理论及休眠血管理论积极的指导作用
膝下流出道细长，动脉压力降低、流速变慢、易 继发血栓，注意防止远端动脉栓塞发生
术中应注意抗凝剂的使用，监测ACT 。阿加曲班， 盐酸替罗非班、尿激酶和血管解痉剂药物，配合 使用少量镇静止痛剂（必要时请麻醉科配合完成）
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围手术期合理使用盐酸替罗非班（血小板膜GP IIb/IIIa受体阻滞剂）
腓动脉远 端与足背 动脉交通
胫后动脉 远端
Deep球囊和PT2导丝直接从胫后动脉远端逆行 最后造影结果
Case 4.老年男性，右下肢重度间歇性跛行
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Case 4.女性，65岁，膝下动脉栓塞
膝下动脉鞘 栓子
胫前动脉 远端栓塞
动脉痉挛
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Case 5.男性，左足趾溃疡，静息痛，ABI 0.32
临床分级提高12级静息痛缓解溃疡愈合避免截肢angiosome理论及休眠血管理论积极的指导作用膝下流出道细长动脉压力降低流速变慢易继发血栓注意防止远端动脉栓塞发生盐酸替罗非班尿激酶和血管解痉剂药物配合使用少量镇静止痛剂必要时请麻醉科配合完成39围手术期合理使用盐酸替罗非班血小板膜gpiibiiia受体阻滞剂对于出现限制性夹层和弹性回缩明显的情况时可使用支架成形建立严密的术后随访机制特别是6个月1次3月监测abi彩超或ct2年以上严格控制血糖血脂血压
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胫前动脉途径
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腓动脉途径
21G微穿
针系统 （鞘芯)
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足背动脉途径
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小切口显露胫后动脉直接穿刺 ，逆行插入0.018英寸导丝
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0.014英寸PT2导丝上行开通闭塞段
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导丝导入翻山动脉鞘
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Case 1.男性76岁，右足小趾坏疽3月
腔内治疗，费时、费力、射 线暴露时间长——足够多的 耐心和牺牲精神！
再狭窄和闭塞发生率高，结 果令人沮丧——极具挑战性！
各种新技术不断涌现——开 放性和创新性！
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Mustapha—————— “Jenali”膝下流出道分级及干预方案
支持导管：Diver导管（Medtronic） 21G微穿刺系统（COOK）和Snare小直径圈套器 硝酸甘油：动脉内注射200ug/次
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预防再狭窄的球囊和支架
药物涂层球囊-DEB 药物涂层支架-DES 内放射球囊 冷冻球囊
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其他材料
Diver CE—新型血栓抽吸导管
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膝下支架
Chromis Deep—钴铬合金膝下球囊扩张式支架 Ø2.0-4.0mm （0.5mm间隔），长度最长为76mm
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常用的器材及技巧
导管及鞘：4FC2导管和椎动脉导管，4～6F普通鞘， 翻山鞘和膝下鞘（COOK），4～6F导引导管
导丝：0.035英寸 J型和直头超滑导丝(Terumo)， 0.018英寸300cm SV5和V18导丝，0.014英寸300cm PT2导丝（Boston-Scientific），0.014英寸180cm Miracle导丝（ Asahi ）
对于出现限制性夹层和弹性回缩明显的情况时， 可使用支架成形
建立严密的术后随访机制（特别是6个月），1次 /3月，监测ABI，彩超或CT，2年以上
严格控制“血糖，血脂，血压”。阿司匹林联合 使用其他抗血小板药物（波利维，安步乐克，西 洛他唑），多节段闭塞和支架者可尝试使用华法 令或拜瑞妥
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3级：造影剂注射9秒后，膝下动脉无显 影
2级：造影剂注射6秒后，膝下动脉延迟 显影
1级：造影剂射3-5秒后，膝下动脉延迟
显影
0级： 造影剂注射后膝下动脉3秒内显影 Jenali 小腿分区
腘动脉远端，小腿膝下流出道近1/3
踝关节以上，膝下流出道中1/3 踝关节以上，膝下流出道远1/3
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“Jenali”膝下流出道分级及干预方案
2级：two-vessel runoff—足部有两条流出道 a. 若足部有正常的顺行血液灌注，无进一步介入治疗指征。 b. 若有一条血管狭窄≥70%，远端没有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，有 介入指征。 c. 若有一条血管狭窄≥70%，远端有来自另外一条通畅动脉的血液灌注，无介 入指征。 d. 若两条血管狭窄均≥70%，两条血管均应行介入治疗。
0级：no straight-vessel runoff—足部无连续性血流灌注 a. 首先处理闭塞病变段最短血管; b. 若有血液逆向灌注前交通动脉（anterior communicating artery, ACA）,此时无需 进一步介入治疗。足部再血管化已足够，溃疡愈合的可能性大。 c. 若无血液逆向灌注ACA，则有进一步膝下动脉的介入指征。选择治疗的动脉， 应该满足经足弓逆行灌注ACA，达到恢复缺血区的灌注。 d. 血液逆灌注ACA，认为已完成对足的再血管化。 e. 介入术后重新评估足部流出道情况。
膝下病变涉及小腿多支动脉，与AM的关系 密切，为我们选择优先开通那支血管提供 了理论依据。
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足踝区的AM
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足底动脉弓和前交通动脉的存在，在 病变个体中存在变化，部分相互代偿
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