【每日一诵】伤寒论第257条

【每日一诵】伤寒论第257条
第257条
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。

假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。

至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
七八日，邪入腑之时，病患无表里证，但发热，虽脉浮数，亦可与大承气汤下之。

浮为热客于气，数为热客于血，下之，邪热去，而浮数之脉，俱当解。

若下后，数脉去而脉但浮，则是荣血间热并于卫气间也，当为邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴之证。

此下之后，浮脉去而数不解，则是卫气间热合于荣血间也，热气合并，迫血下行，胃虚协热，消谷善饥。

血至下焦，若大便利者，下血乃愈。

若六七日不大便，则血不得行，蓄积于下为瘀血，与抵当汤以下去之。

清·吴谦《医宗金鉴》
【注】
此承上条言畜血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。

病人无表里证，是无太阳表、阳明里证也，但发热而无恶寒，七、八日，虽脉浮数不可汗也。

若屎可下之，假令已下，脉不浮而数不解，是表热去里热未去也。

至六、七日又不大便，若不能消谷善饥，是胃实热也，以大承气汤下之。

今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎虽色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜用抵当汤下之。

若脉数不解，不大便而下利不止，必有久瘀，协热腐化而便脓血也，则不宜用抵当
汤下之矣。

【集注】
张璐曰：病虽七、八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。

因误下引邪内入，所以脉数不解，内外合邪而见消谷善饥，谷入既多，反至六、七日不大便，且不烦渴，是知其证非热结在胃，乃热结在血。

以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至当也。

若脉数不解而下利不止，又当随其下血与不下血而异治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。

清·柯琴《伤寒来苏集》
本条与第258条同讲。

不头痛恶寒，为无表症，不烦燥呕渴，为无里症，非无热也。

七八日下，当有不大便句。

故脉虽浮数，有可下之理，观下后六七日犹然不便可知。

合热协热，内外热也。

前条据症推原，此条凭脉辨症。

表里热极，阳盛阴虚，必伤阴络。

故仍不大便者，必有蓄血，热利不止，必大便脓血矣。

宜黄连阿胶汤主之。

上条大便反易，知瘀血留久，是验之于已形。

此条仍不大便，知瘀血已结，是料之于未形。

六经惟太阳、阳明有蓄血症，以二经多血故也，故脉症异而治则同。

太阳协热利，有虚有热。

阳明则热而不虚。

少阴便脓血属于虚，阳明则热。

数为虚热，不能消谷。

消谷善饥，此为实热矣。

清·黄元御《伤寒悬解》
本条与第258条同讲。

病人无表证之恶寒，无里证之满痛，乃发热至七八日之久，是必有里热，虽脉见浮数者，亦可下之。

盖浮数虽是表脉，而外无表证，则不得作表脉论也。

假令已下，而脉数不解，表里合热，消谷善饥，至六七日不大便者，此非胃热，必有瘀血也。

缘脉数系有里热，下之而脉数不解，里热不清，是里热不在中焦气分，而在下焦血分，宜抵当汤下其瘀血。

若服抵当，脉数犹然不解，而加以下利不止，此血分伤深，必将协合外热而便脓血也。

清·曹颖甫《伤寒发微》
发热汗多为阳明表证，腹满痛为阳明里证，此其易知者也。

惟不见表里证者，最难辨别。

前于三急下之第一证，已明举其例。

发热七八日，已在太阳传阳明期内，脉虽浮数，法在可下，所以然者，热在肠胃，其势反缓，热在气分，其势反急。

急下证之热冲脑部致目中不了了者，皆气分之上逆为之也。

惟脉之脉数，本属表热，今以下后，浮去而数不解，阳热并居于中脘，即有消谷善饥，六七日不大便者。

设令两足无力，则为肺热叶焦之痿躄，仍宜大承气汤（此证予屡见之）。

若能食知饥，不大便而但见少腹满，按之硬，脉滑而数者，乃为蓄血。

予在斜桥治汪姓一证亲见之。

予始用桃核承气下之，大便紫黑，少腹软而满尚未减，后用大黄蟅虫丸，久久方愈，乃知仲师抵当汤方治为不可易也。

世有畏方剂猛峻而改用轻剂者，请以是为前车之鉴。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这条讲阳明病瘀血的证治。

这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。

但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。

总的精神是什么？我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。

这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。

发热是不是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。

不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。

就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上病人无表里证，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。

发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。

根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽然发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：虽脉浮数者，可下之，虽然脉是浮数的，不要发汗，可下之。

就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。

怎么办？可下之，这话说得多少带有商榷的地方。

假令已下，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为下之则病解。

现在病不解，怎么知道没好？因为脉数不解，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生一些问题。

合热则消谷善饥，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。

现在这个人没有燥屎，光是合热，而不是合燥，所以他还能消谷善饥，还能吃东西。

能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有六七日不大便者，所以这不是燥屎，而只是有热。

至六七日不大便者，有瘀血，又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。

阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。

抵当汤能够泻热破瘀。

这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理解。

怎么就成了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。

过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。

那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。

他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。

一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。

这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。

如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。

他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血发热。

这条和前面的久有瘀血，其
人喜忘，大便反易比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。

据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。

从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。

什么问题？发热七八日，热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。

这种病虽然是给它泻下了，但热不退。

如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。

但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。

怎么知道瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大便，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。

就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
病人无表里证，发热七八日，病人无明显的表里证就只是发热，这个临床上很多呀，一会儿我给你们讲一个病例。

虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像热在表似的。

可下之，可泻，这个也要用泻药，所以这个是属于里热。

假令已下，脉数不解，就是说用了下药这个热也是不退啊。

合热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的话，那肯定是瘀血。

这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥，所以根据这一句话呀，咱们治这个中消证、嗜食证，有这个瘀血的问题。

这个就说明它有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。

那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤。

这个就是去瘀就行了。

这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退啊它一般是里热，吃点泻药就可以治疗的。

那么也有日久不退的这种发烧，是因为有瘀血，虽然有瘀血，可它又没有明显征候，不像我们前头讲的那个「其人如狂」啊，没有这个症候，你一开始没法看出瘀血来，只能吃一般的这个根据它这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了，我们一般最常用的就是大柴胡汤，热得厉害得
加石膏。

那么这些药吃下去之后呢，他还热，脉还数，不是说脉不浮了只剩滑数了，这是注家瞎闹，它这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系。

这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这个就是瘀血的嗜食症。

合热则消谷善饥，这是瘀血合热，瘀血这个东西能蕴热，咱前头讲那抵当汤的时候，说过伤寒发热不解，里头有停水，它不解；有瘀血，它也不解。

如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题，得用抵当汤。

这个前头就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的。

那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实它就瘀，有瘀血的问题，得用抵当汤，你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血引起的，所以再吃抵当汤它就好了。

我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，太多了，我上次讲到柴胡剂时，也讲到这个问题，最多的有五十多天的这种高烧，发烧40度上下，老是这样，在北京一个大医院里，他们就在那儿想这个高烧不退到底是什么原因的，抗生素啊、输液啊，西医这些法子都用了也不好，因为不好，所以他们说把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，说肯定是癌，因为你看这个去烧的法子都用了嘛。

结果可把这个老头吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌，你说他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常有病解决不了，就老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个病人说是癌呢，现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包啊，给做了切片，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结。

我当时就说啊，这个啊就是感冒，大概是这个情形，后来我给他吃了大柴胡汤加石膏，一付药，他的烧就退了，烧了五十多天。

这个我治了很多了，就是根据这一条，「虽脉浮数者，可下之」，它这个舌苔绝对黄，这些个人都是有胸胁满，恶心，不能吃东西，舌苔黄，这个病太多了。

我来咱们这个门诊以后啊，也是有一个在301住院的老首长，他也是，已经一个月了，他的高烧还没退，后来他生气了，搬出来，他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。

这个东西很好治，这个情形你把到脉浮数啊，还以为它是表证，这是不对的，所以这个书啊，大家还应该好好读，它里头的确有些是通过实践的东西，一方面那个六经八纲是要辨的，那是原则上的东西，那么最终要辨方证。

你看咱们讲那个大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，都有它适应的一定的症候，这个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不行，虽然是该下，药用不对了一样不好的。

下面的条文有限了，下一回我们就把它讲完，同时啊你们也看一看，把阳明病把它做个总结，跟太阳篇一样。

这个书啊，错误是有的，咱们前头也提了很多，因为它这个是传抄啊，古人这个东西不是刊印的东西，这个是赵开美印了这个，后世才有啊，以前都是抄写本，你看记载的就知道了，这个人抄这样，那个人抄那样，所以这个传抄的错误的地方是有的，咱们今天就讲到这了。

子恒试注
本条“病人无表里证”应放在“虽脉浮数者”之后。

病人发热七八天，虽然脉浮而数，无恶寒的表现，并非太阳表证。

从后文“可下之”推测当有不大便的表现。

“无表里证”是指无潮热、濈然汗出等典型的阳明经表热证（白虎汤证），也没腹痛腹满等特征性的阳明里实证（互参第252条），仅见发热、不大便，无表证不能发汗，不大便可以尝试攻下治疗。

如果已经使用攻下的方法治疗，仍见数脉，还伴有消谷善饥的表现，是阳明热邪不解，又经过六七日，仍然不大便，推测是内有瘀血与热相合，治疗需要使用抵当汤。

推测内有瘀血的主要依据是“无表里证”：1.虽然大便难，但无腹满腹痛等阳明腑实证的表现，瘀血为阴邪，热与瘀血合，不至于过分耗伤津液（可互参第202条，“但欲漱水不欲咽”），所以不至于形成燥屎，所以未表现出腹满腹痛的症状；2.同时，瘀血与热相合，热不能蒸腾津液于外，所以无濈然汗出等表现，仅可见到发热；3.“消谷善饥”。

如果是阳明燥实已成，必然不能进食（互参第215条），如果是胃中虚寒，也是不能食。

消谷善饥是能食，多食，是瘀热在里所致。

【条文互参】
第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

第202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。

若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

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版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。

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文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要
第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。

所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。

屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。

胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。

脉实者，宜下之。

脉浮虚者，宜发汗。

下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。

所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，
属上焦也。

第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。

如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。

小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。

渴欲饮水，少少与之，但以法救之。

渴者，宜五苓散。

第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。

阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。

太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

第246条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。

第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

第250条：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。

若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

第253条：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。

负者，失也，互相克贼，名为负也。

脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

自我测验
第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。

假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。

至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

复制可见。