医疗机构依法执业自查表
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医疗机构依法执业自查表
一、基本情况
机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负责人：；负责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。
注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。
单位（盖章）：日期：年月日
医疗机构依法执业自查表
单位名称：；单位地址：
负责人：；联系电话________________________
单位（盖章）：日期：年月日