延续护理

延续护理—实施措施
家庭病床管理 家庭病床管理随着我国人口老龄化，有越来越多的老年病、慢性病 患者，他们在院内治疗后，依然离不开医护人员的专业指导和照护。 这种情况下，医院与社区联动的家庭病床就应运而生。家庭病床护 理不但提高了患者生活质量，且减少了患者住院压力，同时降低了 医疗费用，因此得到社会的认可。
国内延续护理—实施现状
• 台湾 • 双连安养中心 • 慈济医院 • 荣民总医院 • 天主教圣马尔定医院 • 建立社区健康卡—定期进行健康体检 • 健康教育与咨询—定期进行健康讲座 • 心理护理
国内延续护理—实施现状
• 台湾 • 家庭护理单元 • 对健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断， 计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。
• 这也是我们在做延续护理前，大致需要准备的。我们在患者出院 前告知患者，留下能够联系得到的方式，并且说明之后也许会进 行随访，以利于之后工作的顺利进行。
延续护理—实施措施
• 电话随访 • 电话随访，是目前我国出院患者延续护理最常见的一种方式了。 作为一种经济、高效、方便的随访方式，备受医院的青睐。通过 和患者或者家属进行交流，了解患者出院后的健康状况及时给予 指导。
患者出院后的持续治疗控制更为重要，因而患者及家属对出院后
的自我调理、病情观察及健康保健知识的需求逐渐增加，且更趋
于延续服务。
• 另外，由于患者出院时心情激动，又要办理出院手续，很多事情
等待处理，对护士的出院指导，一般只有部分能记住，通过延续
护理能补充出院指导。
延续护理—实施措施
成立延续护理小组
• 我们可以通过成立专门的随访小组，人员主要是由科室的医护人
延续护理—实施措施
• 医院社区联动 • 医院社区联动以一家三级医院为中心，联系周围多个社区建立医 院社区联动网络体系，网络共享患者信息。三级医院定期派人到 社区卫生服务站，为有需求的患者进行管路维护的培训与指导， 患者出院后由社区医院追踪护理，建立护理档案，医院据此进行 调整或指导，不但满足社区专业技术人员的培养，而且有利于患 者出院后健康需求和延续性护理的开展。
延续护理—对象
内科：老年慢性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻
塞性肺疾病、结石、癌症。
外科：重型颅脑外伤术后、骨折术后、冠动脉搭桥术后、白内 障术后独居老人。 妇科：产后康复、妊娠合并其他疾病 儿科：新生儿、哮喘、系统性红斑狼疮等
延续护理—内容
• 药物指导：药名，药物的不良反应，
服用方法，协调用药等
国内延续护理—实施现状
• 内地 • 2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实 践，主要针对产后、糖尿病、如脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺 病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。近年来，查到“延续护理” 相关文献数每年都呈递增趋势，说明延续性护理越来越受到广大 护理人员的重视。
国内延续护理—实施现状
延续护理
。
延续护理—定义
• 延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不同的健康
照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不
同科室）得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医
院到家庭的延续，包括经由医院指定的出院计划，转诊患者回归
家庭或社区后的持续随访与指导。
延续护理
• 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯的局限于患者住院期间， 护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士 来承担。 • 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核 心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护 士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。 • 延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务的时间，横 向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会 的健康需求。
延续护理—意义
• 减低再就医费用和时间成本
• 提高出院患者依从性
• 提高家庭照护质量 • 提高病人满意度 • 弥补照护在医院与社区之间的脱节问题 • 推进分级诊疗和医联体建设
国内外延续性护理---美国
• 20世纪80年代，美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗 负担和医疗费用呈现不成比例的高速增长，为了解决这一问题， 政府的决策者、纳税人及其他利益的相关机构，开始致力于协调 健康服务的改革. • 1989年美国宾西法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老 年患者延续护理干预的临床试验，取得的减少患者再返院和降低 医疗花费的显著效果。
延续护理—实施措施
• 家庭访视 • 家庭访视，作为延续护理的一种途径，在实际中却用得不是太多。 家庭访视可以让患者和我们的医务人员在出院后直接面对面的沟 通，互动， 能够协助病人更好地掌握相关康复知识, 提高自我护 理能力。这种方法能够有效的提升患者对医院的满意度, 经过调 查显示, 在经过延续护理后的患者, 身体恢复情况得到了改善, 优 于一些缺乏延续护理的患者。国内大部分研究者把电话随访、家 庭访视相结合, 以互相取长补短。
• 饮食指导：提供个体化指导 • 症状管理与识别：出院后病情恶化 症状的识别及应对 • 居家环境评估提供相应的建议：侧 重于防止老年人跌倒的安全知识
延续护理—内容
• 活动/锻炼指导：活动方式，时间，活动度等
• 康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等
• 社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 • 心理指导：提供心理支持，情绪疏导
• 对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给 其简单基本的护理操作，用药方法等相关知识，社区护理人员每 周1次或2次家访，检查，指导，监督其护理工作。 • 对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我 护理，加强健康知识宣讲和预防疾病的工作。
国内延续护理—实施现状
• 台湾 • 医疗志愿团队： 老人科、牙科、康复中心、家居医疗护理团队、健康管理 • 目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作， 患者入院时就拟定了出院计划，出院后转到社区进行随访跟进
• 南方医科大学、珠江医院、暨南大学附属第一医院先后成立了 “出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行延续护理服务 指导。 • 珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的 平台。并建立了一些相关规章制度和收费标准。
• 武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患 者提供咨询。
员组成，通过专业的延续护理培训，来制定相应的随访计划。但
是，其实大多数时候，对患者出院后延续护理的仍然是护士。
ห้องสมุดไป่ตู้
延续护理—实施措施
• 建立个人信息档案
• 通过特定的随访登记本或者健康档案，我们可以写下患者的基本 信息以及出院时候存在的健康问题等内容，了解患者出院后的健 康状况，促进护士和患者、家属之间的有效沟通。
展望
延续护理服务在我国已初步开展起来，延续护理服务内容和形 式较为多样化，但仍处于起步阶段。 需进一步探索符合我国医疗现状、能够满足我国患者需求、可 持续发展的延续护理模式，制定相关政策，以推进延续护理服务事 业的发展。
国内延续护理—实施现状
• 有部分医院对出院患者发放护理指导卡，（饮食、功能锻炼、用 药、复诊指导、并发症的预防与观察、心理疏导的方法），发放 医院及本科室的联系电话等，对出院病人进行定期电话随访、家 访等延续性护理措施。
国内延续护理—实施
• 出院后的大多患者对医生的嘱咐慢慢淡忘，从而治疗依从性降低
延续护理—实施措施
• 网络平台 • 微信作为我们日常的交流工具，成了每个人生活里的不可或缺的 一部分了。这样的网络平台，也成为了我们延续护理的一个重要 渠道。通过微信对介入术后的延续护理显示，通过延续护理的小 组成员组件微信公众号、群聊的方式，微信公众号用于提供给患 者疾病的健康知识，相关的健康知识讲座、患患之间的交流，患 者的焦虑、抑郁水平等都有所下降，服药的依从性也得到了提高.
国内外延续性护理---日本
• 日本有34%的医疗机构设立社区护理站，为出院患者提供 延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院 到出院后的整个康复过程。
国外延续性护理---澳大利亚
• 澳大利亚 • 患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者 的依从性。。
国内延续护理—实施现状
• 香港 • 香港地区最早引入延续性护理模式，开展了针对糖尿病、 慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病的延续性护 理研究。