异位妊娠诊断与治疗的经验教训

异位妊娠诊断与治疗的经验教训
异位妊娠诊断与治疗体会
李丽琴习凤英（广东省韶关市妇幼保健院妇科512026）
异位妊娠是妇产科最常见病之一，且发病率呈不断增加趋势。

随着对异位妊娠诊断和治疗水平的提高，特别是β-HCG水平测定和超声检查的广泛应用，大部分异位妊娠得以早期诊断［1］，在治疗方式上使患者有更多的选择。

在异位妊娠的诊治过程中，我们不断吸取教训并总结经验，使异位妊娠诊断的准确率及治疗安全性、成功率逐步提高。

现分诉如下：
1 早期异位妊娠的诊断及鉴别诊断早期异位妊娠往往症状不典型，有时很难和宫内妊娠鉴别，需要时间动态观察病情、β-HCG及B超变化，以明确诊断。

1.1 异位妊娠的诊断据病史、体征结合β-HCG、B超，对无生育要求者行诊刮术，对有腹痛及B超提示有盆腔积液者行后穹窿穿刺。

对症状较典型者，通过以上检查常很快可作出明确诊断。

对症状不典型者，需动态观察腹痛情况及β-HCG、B超等，与其他妊娠相关疾病相鉴别。

虽然现有人不主张常规进行诊刮，但我们发现其可补充B超分辨率的不足，对异位妊娠的诊断仍很有价值。

1.2 与宫内妊娠早早孕的鉴别对停经天数小于40天或月经周期不规则，估计妊娠时间短，症状不典型，有生育要求的患者，动态观察病情变化、β-HCG及B超。

若观察过程中，出现腹痛或阴道流血增多，则随时复查B超，必要时诊刮及后穹窿穿刺，以明确诊断；若病情稳定，则视β-HCG增长情况及一周左右复查B超结果做出诊断。

1.2.1 对β-HCG成倍增长者，往往宫内早早孕的可能大，约妊娠40天以后复查B超多可于宫内见到妊娠囊。

若宫外见到妊娠囊则确诊异位妊娠。

1.2.2 对于β-HCG上升缓慢，经观察一周，复查B超宫内外仍未见占位者，建议行诊刮，若B超提示盆腔积液加行后穹窿穿刺术。

诊刮未见绒毛，穿刺抽到不凝血者，确诊异位妊娠；诊刮无绒毛，穿刺
未抽到不凝血，次日复查β-HCG，下降不明显或反而上升，考虑异位妊娠；若β-HCG大幅度下降（＞50%）可门诊随诊β-HCG变化，随诊发现这部分病人β-HCG继续下降，最后转阴。

这部分患者考虑宫内早早孕，稽留流产，因妊娠时间短，绒毛发育欠佳，肉眼无法辨认，导致病检不一定能见到绒毛结构。

1.2.3 β-HCG不升反降，考虑为宫内生化妊娠或早期异位妊娠自然凋亡，这部分患者可期待观察。

1.3 与完全流产鉴别完全流产的患者往往阴道流血较多伴较大血块及妊娠物排出，部分患者因妊娠物随血块排出时未注意到，而影响我们的判断。

异位妊娠在宫内较厚蜕膜组织剥脱时也可能出现较多的阴道流血及蜕膜组织的排出，易误诊为宫内妊娠流产。

因此有阴道较多流血史，腹痛症状不明显，B超宫内外均未见包块者，我们根据有无组织物排出，做相应处理及判断。

1.3.1 无组织物排出史，行诊刮加后穹窿穿刺。

诊刮无绒毛，后穹窿穿刺未抽出不凝血，复查β-HCG明显下降，考虑完全流产。

可能因稽留流产或妊娠天数小，妊娠囊小，在阴道流血时随血或血块一起排出，患者未能注意所致。

复查β-HCG下降不明显或反上升者，诊断异位妊娠。

1.3.2 有组织物排出史，予复查β-HCG，大幅度下降，考虑完全流产；β-HCG不降或反上升，行诊刮加后穹窿穿刺，诊刮无绒毛，后穹窿穿刺未抽出不凝血，考虑异位妊娠。

2异位妊娠的保守治疗异位妊娠保守治疗包括期待治疗和药物治疗。

2.1 期待治疗适于β-HCG＜200u/l，生命征平稳，临床症状不明显，动态观察β-HCG自行逐渐下降者
2.2 药物治疗适于生命征平稳，临床症状不明显，β-HCG＜5000u/l，异位妊娠包块＜3cm
者。

我院采用的药物治疗为MTX加米非司酮、中药杀胚治疗，同时护肝等对症治疗。

治疗过程中观察患者腹痛及生命体征，血色素情况。

若病情稳定，2-3d复查β-HCG，一疗程后复查B超、肝肾功能，血常规等；若治疗过程中，患者出现明显腹痛或频繁出现下腹坠痛，
则随时复查血色素及B超了解有无腹腔内活动性出血。

在β-HCG低于200u/l，可加用米非司酮杀胚治疗；若出院时患者宫外仍有包块，则予活血化瘀的中药促进包块吸收。

MTX加米非司酮联合中药治疗异位妊娠治愈率为94%。

［2］血β-HCG＞2000u/l，需第二疗程注射MTX的患者增多。

［3］
2.2.1 对于停经天数较短，小于45天的部分患者，可出现在杀胚治疗期间复查β-HCG仍有缓慢上升，这部分患者我们认为并不是药物治疗无效，而是滋养细胞活力较强，我们的杀胚治疗已控制其发展而不至于β-HCG大幅度升高。

这部分患者可继续杀胚治疗，但据我们观察，药物治疗的时间会比较长，治疗过程异位妊娠流产致内出血及腹痛几率增高，但仍有近80%以上患者治愈出院。

2.2.2 对于治疗过程中，β-HCG上升幅度较大者，应及时复查B超，若B超于宫外见到卵黄囊或活胎有心管搏动，需手术治疗。

2.2.3 部分停经天数小于40天拟诊异位妊娠，诊刮无绒毛，穿刺未抽出不凝血，诊为异位妊娠，在杀胚治疗过程中，β-HCG上升幅度较大，部分患者复查B超提升宫内妊娠囊。

为停经天数短，妊娠囊过小，B超不能辨认，并漏吸，导致误诊误治。

这与我们临床过早干预及B超分辨率有关，停经天数短，临床症状不明显者，可在门诊密切观察其症状及β-HCG、B超，待其到42天左右复查B超，可避免其发生。

2.2.4 对在药物治疗过程中，出现下腹隐坠痛这，若血色素变化不明显，B超复查盆腔积液无明显增多这，考虑异位妊娠流产征兆，可能会有少量内出血，对β-HCG＜2000u/l者，我们给予止血药，往往奏效，继续杀胚治疗成功。

β-HCG＞2000u/l，且频繁出现下腹坠痛者，往往B超示宫外包块逐渐增大，这部分患者药物治疗成功率低，即使β-HCG降至正常，往往包块较大，吸收困难，主张手术治疗，对患者更有益。

2.2.5 我们发现在β-HCG＞1000u/l时，加用米非司酮可致异位妊娠流产致内出血，患者腹痛明显，宫外包块增大迅速，而往往需手术治疗。

考虑为米非司酮对抗孕激素，胚胎部分剥脱引起不全流产出血所致。

在β-HCG＜1000u/l时加用米非司酮可加强杀胚效果，促异位
妊娠完全流产，而且内出血少，宫外包块消失效果理想。

对β-HCG转阴或接近转阴，若仍有包块，可予活血化瘀的中药促包块吸收。

3 异位妊娠手术治疗的体会对保管手术者，术中我们常规予MTX20-40mg注入妊娠部位输卵管系膜内，防持续性异位妊娠的发生。

3.1 对确诊异位妊娠，但宫外未见包块，而患者选择手术治疗者，应慎重！我们数次未能在术中找到妊娠部位，无功而返，术中、术后应用MTX杀胚治疗以补救。

因此建议B超未能发现妊娠包块，有药物治疗指征，先予药物治疗。

3.2 对宫外活胎或β-HCG值高行保管手术的异位妊娠患者，往往术中发现妊娠黄体明显，我们建议术中剥除妊娠黄体，可有效预防持续性异位妊娠的发生。

异位妊娠对妇产科医生来说司空见惯，典型病易于诊治，对不典型病例，我们的处理宜慎重，对有生育意愿者，在告知病情并知情同意下，放宽期待观察的指征。

这类患者处理稍有不慎，可能导致医疗纠纷的发生。

我们认为异位妊娠保守治疗时间长短及成功率与停经天数、β-HCG值密切相关，动态观察β-HCG及B超极重要。

参考文献
［1］张军，郝万明，魏炜，等.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的效果及其影响因素分析.中华妇产科杂志，2010,45（2）:84-88.
［2］刘金红.保守手术和保守药物治疗异位妊娠疗效［J］.中国实用医刊，2011,38
（11）：75-76.
［3］王爱芬，杨伟文.异位妊娠保守治疗138例分析［J］.实用妇产科杂志，2006,22（8）:489-491.。