暑湿

【辨证论治】
基本治法：清暑祛湿 初起邪遏卫表——清暑化湿 暑湿阻于少阳——清泄少阳 暑湿中阻——清暑化湿 暑湿弥漫三焦——宣通三焦 暑湿后期——清涤余邪 暑湿化燥化火则可参考暑温证治
（一）邪遏卫气（暑湿在卫）
【证候】身热，微恶寒，无汗或微汗，头痛胀重，
身重肢节酸楚,脘痞,口不渴，舌红，苔白腻或 微黄腻，脉浮数或濡数。
暑温与暑湿均发生在夏季，但暑温病的热象更为突出， 病初即见壮热，烦渴，汗多，脉洪大等，热势炽盛， 多有闭窍动风之变。无明显的身重，胸痞，腹胀，口 淡，苔腻等湿邪内阻之象。
湿温起病较为缓慢，初起以恶寒，身热不扬、头重痛、 身重肢倦、脘痞苔腻等湿热郁遏卫气的湿重热轻证候 为主要表现；以病势缠绵，脾胃为病变中心，邪多留 恋气分，病程较长是其特征。
【治法】 透邪达表，涤暑化湿 【方药】 卫分宣湿饮：香薷、青蒿、鲜荷叶芳
化暑湿；杏仁宣肺；滑石、茯苓、通草、竹叶、 冬瓜皮甘淡分利暑湿； 若兼有寒邪束表，用新加香薷饮：香薷辛温芳 香宣化暑湿,兼解表散寒，银花、连翘辛凉清 热解暑，扁豆花、厚朴消暑化湿和胃；
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（二） 邪干胃肠
【证候】发热,心烦躁扰,腹痛,口渴喜饮,呕吐,腹泻, 泻下急迫秽臭,小便短赤,舌红,苔腻,脉濡数。
本病例8月12日起病，初见发热，微恶风寒， 头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦 尿黄，全身疲乏等暑湿阻遏肺卫表现。
可用卫分宣湿饮涤暑化湿，透邪达表。
8月13日恶寒消失，发热升高，汗出较多， 心烦口渴，脘痞腹胀，胸闷，咳痰带血， 大便溏烂，小便短赤，面赤，舌红苔黄滑， 脉滑数。
暑湿闭阻上焦，肺气不畅，损伤肺络，故胸闷咳 痰中带血；熏灼清空则面赤。
如此加减治疗5天退热，再用清涤余邪，宣肺止咳 之法善后。
小结：
陈无择：“冒暑毒，加以着湿，或汗未干即浴，皆成 暑湿。”主张以茯苓白术汤治疗。
张元素：“在大暑至秋分之间，为太阴湿土之位，所 发暑病多挟湿，宜渗泄之法，以五苓散为主方治之”。
李东垣：宜以清燥之剂治疗，选用清暑益气汤加减。 王纶：治暑之法，清心利小便最好。 喻嘉言：“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也”。
(五) 暑伤肺络
【证候】灼热烦渴，咳嗽，气促，痰中带血，舌红， 苔黄而干，脉细数。
【治法】凉血安络，清暑保肺 【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加减 可适当加藕节、白芨、白茅根、丝瓜络等安络止
血。
(六)后期证治
1、暑湿伤气
【证候】身热（多为低热，或发热不甚），自汗，心
烦，口渴，胸闷气短，四肢困倦,神疲乏力,小便短 赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。
吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参， 不可偏执。”
曹炳章在《暑病证治要略》把暑湿分为十三症进行辨 证论治，系统描述暑湿病的因证脉治
【病例一】
老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天仍 发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高， 脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。
【病例二】
中年女性，高热半月余，伴咳嗽，痰少， 胸闷，口干口苦，脘闷纳差，饮、食后更 甚，小便短赤，大便一般，舌红苔黄浊后 根腻，脉细略数，精神尚可。
【病例三】
青年男性，5月底因脑血管畸形出血行介入治疗， 随后出现发热，经治疗好转出院。7月份开始再次 发热，低热为主，当地医院用青霉素等抗菌素治 疗，效果不佳转我院治疗。入院见低热，精神倦 怠，面色苍白，少气懒言，纳差，便溏，舌淡红 苔白微腻，脉沉细。
心脏可闻及明显杂音，血沉、CRP升高，PPD试 验阴性，心脏彩超示感染性心内膜炎。
【暑湿的病因病机】
(一) 病 因 内因：正气虚弱。 外因：外感暑湿病邪。
此外贪凉饮冷易发暑湿兼寒。
（二）病机特点
1、发病急骤，初起暑湿郁遏卫气或暑湿 兼寒束表证候为主。
2、易波及上、中、下三焦。 3、暑湿化热后，进入营血分，病变与
暑温邪在营血阶段相似。
(三)病机演变
暑 湿 病 邪
初起——暑湿在卫 暑伤肺络 困阻中焦
【治法】清解暑湿，调理气机 【方药】桂苓甘露饮：六一散合五苓散加石膏、寒
水石。 临床应用： ⑴ 呕吐，加生姜，竹茹。 ⑵ 小便短少，加车前草。 ⑶ 四肢拘急，加白芍、川木瓜。
(三)暑湿困阻中焦
【证候】壮热，多汗，面赤，气粗，心烦。口渴，
肢体酸楚，脘痞呕恶，小便短赤，舌红，苔黄
腻，脉洪大或滑数。
气分 邪干胃肠
弥漫三焦
暑湿伤气
营血分与暑温相似
【诊断要点】
１、在夏令酷暑湿盛季节，初起出现暑湿郁遏卫气证 候的急性外感热病应考虑本病的可能。
2、进入气分可波及三焦。 3、进入营血分与暑温相似。 4、西医上呼吸道感染、急性胃肠炎、夏季热、钩端
螺旋体病、某些流行性乙型脑炎 、登革热与登革出 血热、流感等且具有以上特征者，可诊为暑湿。
胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。
血分析：WBC：10.0×109/L MO+GR%:69%
本病中医诊断？ 应与哪些病鉴别？ 8月12日的表现说明什么？如何辨证施治？ 8月13日的表现说明什么？如何辨证施治？
夏季起病多考虑暑温、暑湿，湿温。
暑湿是感受暑湿病邪所致的急性外感热病。其特点为 以暑热见证为主兼以暑湿郁阻为特点，初起以暑湿阻 遏肺卫为主要证候，常见身热、微恶风寒、胸闷、头 胀身重、肢体酸痛、苔腻等表现。好发于盛夏初秋。
【治法】清暑祛湿 【方药】苍术白虎汤加减《重订通俗伤寒论》： 石膏、知母——清泄暑热 滑石、竹叶心——清暑利湿 苍术、草果、白蔻仁——燥湿 荷叶——芳香化湿
(四)暑湿弥漫三焦
【证候】身热,面赤,头晕、耳聋，咳痰带血，不甚 渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏臭，小便短、
舌红赤，苔黄腻，脉滑数。 【治法】清暑祛湿，宣通三焦 【方药】三石汤《温病条辨》 杏仁——宣开上焦肺气 石膏、竹茹——清泄中焦邪热 滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热 银花、金汁、涤暑解毒
暑湿
——吴智兵
案例资料
患者，男性，44岁，初诊日期：8月14日。
主诉：高热，头痛、身痛3天。
病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热， 微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心 烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自 服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加 重。恶寒消失，发热升高，体温达39℃，持续不退， 午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊 于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍 无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面 赤，胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数。
【治法】清暑化湿，益气和中
【方药】李氏清暑益气汤
党参、黄芪、甘草—益气固表 当归—养血和阴
苍术、白术—健脾燥湿
泽泻—利水渗湿
麦冬、五味子—养肺生津
黄柏—泻火存阴
青皮、陈皮—理气和中
六曲—和胃消食
升麻、葛根—发散表热，升举清气
２、暑湿余邪未净
【证候】暑湿悉减，低热未除口渴不甚，头目不清，
昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。 【治法】清化暑湿余邪 【方药】清络饮加减 西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮——清解暑热，利湿 扁豆花、鲜荷叶——清暑化湿 竹叶心——清心利水
暑湿蕴阻中焦，脾失健运，故脘痞腹胀。
肺气闭阻，通调失司，加之暑湿流注下焦，泌别 失职，故小便短赤，大便溏。
舌脉之象表明暑湿盛于气分。
治宜清暑化湿，宣通三焦
方药：三石汤：飞滑石15、生石膏（先煎）40、 寒水石（先煎）30、杏仁10、竹茹10、银花10、 白通草10、黄连6、黄芩12、橘红9。