带状疱疹性神经痛课件

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CT引导下颈神经根阻滞
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局部阻滞
✓ 局部浸润麻醉是将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神 经末梢而达到麻醉作用。
✓ 利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛 的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用， 促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。
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带状疱疹的发病机理—感染病毒
感染水痘-带状疱疹病毒*
侵犯神经节
病毒侵入皮肤
进入人体颅神经和脊髓神经
背根神经节
皮肤
*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒
高崇荣等2/，22《/20神21经性疼痛诊疗学》，2带00状6:3疱39疹-34性0 神经痛
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Ultsch B, et al. BMC Infect Dis. 2011 Jun 16;11:173
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神经阻滞治疗的作用机制
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◆减轻受累神经节及外周 神经的炎症和损伤 ◆阻断传入神经传导、降 低中枢神经的高度兴奋。 ◆直接阻断外周的疼痛向 中枢的传导。 ◆降低肾上腺素能受体兴 奋性。
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颈部神经根穿刺的特点
患者体位：仰卧位， 颈或肩部垫薄枕 穿刺入路：前外侧入路 颈部重要结构多，
1.Stephen P. Hunt, et al. The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE. NATURE REVIEWS. 2001;83-91 2. 韩济生. 神经科学. 北京大学医学出版社. 657
3.2R/2H2O/2N0D21A G. KOST, et al.Postherp带eti状c N疱eur疹algi性a—神pat经hog痛enesis, treatment,and1p3revention. The New England Journal
带状疱疹的发病机理—病毒潜伏
终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状
潜伏于神经节
高崇荣等，2《/22神/2经02性1 疼痛诊疗学》，200带6:3状39疱-34疹0 性神经痛
皮肤
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带状疱疹的发病机理—病毒复活
机体内环境发生变化(免疫力下降) 病毒激活复制，大量繁殖
神经节
沿感觉神经纤维至皮肤
引起复发感染，出现疱疹、疼痛
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脉冲射频及臭氧
✓ 脉冲射频的主要优点在于使用20ms／s的脉冲电流， 其控制电压<40V，可控制温度<42℃。目前的研究 资料表明，温度<45℃以下时不会损伤神经纤维， 因而它的使用范围比现有的射频治疗更大。
✓ 低浓度的臭氧(30％)具有促进神经损伤修复作用， 近年来，已经有开始探讨臭氧治疗在带状疱疹后 神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取 得比较满意的治疗效果。
后遗症状期
疱疹消退后仍长期遗留疼痛
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带状疱疹 PHN
PHN是带状疱疹最常见的并发症1
• 欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1 • PHN的发病率随年龄增长而增加，40% 50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN, 而70岁以上发
病率高达75%2-3
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鞘内阿片类药物作用方式
脊髓背角阿片 受体
阿片类药
脑脊液
镇 痛
大脑阿片受体
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鞘内药物输注的优势
✓ 治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 ✓ 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，
镇静，以及便秘 ✓ 可减少或避免口服镇痛剂 ✓ 增强日常生活能力 ✓ 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
✓ 对难治的PHN采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，可 采用神经破坏术，主要分化学方法和物理方法。
✓ 酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物，同时一些抗肿 瘤药如丝裂霉素、盐酸阿霉素也可引起神经可逆性变性而用 于破坏神经。
✓ 射频热凝毁损术是近年来新开展的一种物理毁损术，国内研 究显示，射频热凝毁损术具有并发症少，定位准确，对组织 创伤少而且效果显著，疼痛的复发率低等优点。
其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%
1. Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73 2. Johnson RW, McElhaney J. Int J Clin Pract. 2009 Sep;63(9):1386-91
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2.Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73
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共22位专家（皮肤科3，神经科6，疼痛科13 ）
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PHN的治疗
PHN的治疗
椎旁及椎 管内给药
介入治疗
药物治疗
综合治疗
局部治疗
物理治疗、 心理治疗等
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药物治疗
仍然是主要治疗方法
✓ NSAIDs
✓ 促进神经损伤修复药物 维生素B族、神经妥乐平、恩再 适
✓ 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药 阿米替林
Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80.
Paice JA. Int2ra/2s2p/i2n0a2l m1 orphine for chronic pain带: a r状etro疱sp疹ecti性ve,神mu经ltice痛nter
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study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.
高Ult崇sc荣h等2B/，2, 2e/《t20a神2l.1经BM性C疼In痛fe诊c疗t D学is》. 2，012带100J状6u:n3疱3196疹-;3141性0:1神73 经痛
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侵犯皮肤
前驱期 疱疹期
全身和局部感觉异常症状 单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹
恢复期
疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着
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椎管内阻滞--连续硬膜外阻滞
相应节段置管 保留一周 0.125%罗哌卡因+地塞米松
5mg/100ml,2ml/h
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椎管内阻滞--鞘内镇痛
近年来出现的一种新型治疗PHN的方法
通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用， 其作用机制为：
可出现伴随神经较剧烈疼痛
民间称之为“蛇胆疮”
侵犯神经
• 胸部：50%以上
• 头颅部：10-20%
• 颈部：10-20%
• 骶骨部：2-8%
• 其它：＜1%
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发生部位 带状疱疹性神经痛
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Philip A, Thakur R. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765-73
of Medicine.1996;335(1)
PHN的表现形式
PHN典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛1 90%以上的PHN患者会发生痛觉超敏2
*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均
会引起疼痛或疼痛加剧
1.高崇荣2/等22，/20《21神经性疼痛诊疗学》，带20状06疱:34疹8 性神经痛
3. Benn2e/2t2t/2G0J2,1Watson CP. Pain Re带s M状an疱ag疹. 2性00神9 J经ul-痛Aug;14(4):275-8211
4. 高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:348
带状疱疹病情控制情况影响PHN发 病率
影响因素
产生后果
年龄
年龄越大，发生PHN的可能越大
概述
• 急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛
• 多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以 忍受
• 急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次 /h，部分疼痛严重的患者可达5-10次/min
• 日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍
高崇2/2荣2/2等02, 1《神经性疼痛诊疗学》带, 2状00疱6:3疹39性-34神2 经痛
选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑
制剂 文拉法辛、度洛西丁
✓ 抗癫痫药物 加巴喷丁、普瑞巴林（钙离子通道调节剂）
✓ 麻醉性镇痛药和麻醉药 羟考酮、吗啡、曲马多等
✓ 局部外用药 利多卡因贴剂、辣椒碱等
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其他治疗
PHN的其他治疗
有创治疗
物理治疗
心理治疗
免疫疗法
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急性带状疱疹疼痛的强度 疼痛越剧烈，发生PHN的可能越大
皮损严重程度
水泡越多，皮损范围越广，发生PHN可能越大
先兆疼痛与急性期体温升 先兆疼痛越明显，体温超过38.5°C，发生PHN
高
可能越大
皮损区感觉异常
感觉减退越明显，发生PHN可能越大
性别
女性更易发生PHN
体液及细胞免疫水平 患者免疫力越低，发生PHN可能越大
操作复杂，危险性大 超声、C-臂、DSA或CT引
导下操作，CT最佳
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超声引导下颈神经根阻滞
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DSA引导下神经根阻滞
斜位法：球管调至至斜 位，使椎间孔周径达最 大，选病变神经相应椎 间孔的下后缘为进针点
侧入法：X线透视下取上 位颈椎横突作为穿刺点， 再向内、下、后方进针， 可有异感
1、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变 神经的疼痛传导，同时又阻断了支配病变区的交感 神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎 症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；
2、药液中的糖皮质激素可起到抗炎、消除水肿、 改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮 肤感受器功能恢复。
黄莹2/2，2/2中02华1 临床医师杂志，2011带（5状）疱：2疹710性—神—2经71痛2
76573如轻微接触或轻压皮肤床单内衣或细毛轻触甚至微风过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧phnphn的治疗的治疗药物治疗药物治疗椎旁及椎椎旁及椎管内给药管内给药介入治疗介入治疗物理治疗物理治疗心理治疗等心理治疗等局部治疗局部治疗综合治疗综合治疗phnphn的治疗的治疗仍然是仍然是主要治疗方法主要治疗方法nsaidsnsaids促进神经损伤修复药物促进神经损伤修复药物维生素维生素bb族神经妥乐平恩再族神经妥乐平恩再抗抑郁药物抗抑郁药物三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药阿米替林选择性选择性55羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂制剂抗癫痫药物抗癫痫药物加巴喷丁普瑞巴林钙离子通道调节剂加巴喷丁普瑞巴林钙离子通道调节剂麻醉性镇痛药和麻醉药麻醉性镇痛药和麻醉药局部外用药局部外用药利多卡因贴剂辣椒碱等利多卡因贴剂辣椒碱等phnphn的其他治疗的其他治疗phnphn的其他治疗的其他治疗有创治疗有创治疗免疫疗法免疫疗法物理治疗物理治疗心理治疗心理治疗有创治疗神经阻滞神经阻滞局部阻滞局部阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞电生理及神经电生理及神经调节术调节术神经破坏术神经破坏术脉冲射频及臭氧脉冲射频及臭氧缓解缓解hzhz急性急性期的剧痛期的剧痛预防预防phnphn发生
吗啡不同给药途径比较
给药途径
等效比
作用时间
（起效.min/峰.min/持续.h）
口服 静脉 硬膜外腔 蛛网膜下腔
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300
100
3～10 1
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15-60/60-90 /2-6 <1/ 5-25 /2-7
15-60/ 30 /6-24 15-60/ 30 /6-24
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神经毁损术
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电生理及神经调节术
✓ 这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经， 从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目 的，主要分为经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、外周神经刺激(peripheral nerve stimulation， PNS)、深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)、脊髓电刺激 (spinal cord stimu—lation，scs)、经皮脊髓电刺激 (transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和运动皮质刺激 (motor cortex stimulation，MCS)六种。
Ph2il/2ip2/A20,2T1hakur R. J Palliat M带ed.状20疱11疹Ju性n;1神4(经6):7痛65-73
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黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，2010:310
带状疱疹后神经痛发病机制
• 疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2 • PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛3
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有创治疗
神经阻滞 局部阻滞 椎管内阻滞
有创治疗
电生理及神经 调节术
神经破坏术
脉冲射频及臭氧
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早期神经阻滞治疗
缓解HZ急性 期的剧痛
缩短疼痛 周期
改善全身 症状
预防PHN发生： 降低PHN发生率
缩短持续时间 减轻异常痛程度
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一．概述 二．专家指南 三．特殊病例简介 四．总结
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概述
带状疱疹(Acute herpes zoster, AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一 种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹