急性重症胰腺炎病历

本人/可靠
主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天;
现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚;疼痛剧烈难以忍受,呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物;于长安县妇幼保健院检查血糖依次为l、l、l,血淀粉酶为865U;怀疑为急性重症胰腺炎SAP,经过对症治疗;患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀;因患者病情较重,于昨日下午2时就诊于我院急诊科;发病以来精神差,未进饮食,无大小便;
既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠;后发现有HBP,自服降压药倍他洛克1pg bid平时血压控制在120/80 mmHg;多次复查尿常规Pro+++;既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史;无外伤史;
系统回顾：
头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史; 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史;无咳嗽咳痰,无呼吸困难;
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛;下肢水肿+/—、无腹水,头晕、头痛、晕厥;
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史; 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,血压增高、颜面水肿史一年;
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史;无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变; 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退;无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史;
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩;
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐;
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史;
个人史：出生并生活于陕西省;无疫地接触史,无放射物毒物接触史;无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史;
婚姻史：已婚,25岁结婚,配偶体健;
月经史及生育史：12 ,1-0-0-1;
家族史：父母有HBP,否认DM、CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史;
体格检查
体温℃脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg
一般情况：发育营养良好, 痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合作;
皮肤粘膜：有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤光滑有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块;无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕;
全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛;
头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛;头发浓密有光泽分布均匀;
眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆;对光反射存在、集合反射存在;
耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛;
口腔：无臭味,唇苍白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血;
颈部：无抵抗,双侧对称;无颈静脉怒张,颈动脉搏动;气管居中,甲状腺不肿大;
胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主;呼吸23bpm,节律规整;
肺
视诊双侧呼吸动度相等;
触诊胸廓扩张度对称,双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感;
叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间;
肺下界移动度约;
听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音;无干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常;
心
视诊心前区隆起视诊不满意;
触诊心尖搏动锁中线内第5肋间;无震颤、无心包摩擦感;
叩诊心界略大,左、右浊音界如下：
锁中线与前正中线的距离为7cm
听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音;无心包摩擦音;
桡动脉：搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm;
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音;
腹部见专科情况
肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄与压痛;
外生殖器阴毛分布正常,外阴发育正常;
脊柱弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛;
四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形;关节活动不受限;
神经反射皮肤划痕征阴性;腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常;Babinski—, Oppenheim—,Gordon—,Chaddock—,Hoffmann—,Kernig—,Brudzinski—;
专科腹部查体
视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起;耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕;
触诊腹壁张力高;全腹压痛+,以剑突下为甚,反跳痛—;无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及;
叩诊移动性浊音+轻度鼓音,肝浊音界存在;肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛;
听诊肠鸣消失,未闻及血管杂音;
实验室及特殊检查
血常规：×10 /l ×10 /l HGB158g/l l l PLT414 g/l %
尿常规：黄,微浊; Pro+++ 酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重上皮细胞管型++
肝功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l l l l l l GLB22g/l A/ l
肾功：l CRE299mmol/l mmol/l TP66 g/l
电解质：Na l Ca l CO2 l CL l K l
血淀粉酶：1120u
尿淀粉酶：2409u
凝血四项：g/l
腹水常规：腹水混浊酱油色,无凝块;中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,×10 /l、×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%;
腹水生化：mmol/l TP 32g/l CL l AMY8332H/L
ECG提示: 1窦性心律128bpm
2 顺钟向转位
CT平扫：1 胰腺体积增大,界限不清;考虑急性胰腺炎;
2 结石性胆囊炎
3 腹水;
血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒PH=
PO2 l l%l
摘要
患者,尚东燕,女,27岁,会计;两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚;疼痛呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物;于外院测血糖～l,血淀粉酶为865U;按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐出现腹胀;来我院就诊,以“、级”收治入院;既往HBP半年,去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠;家族史父母有HBP,个人史、婚姻史无特殊;
体检：体温℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg;神志清晰,表情痛苦,
查体合作;皮肤粘膜有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿;全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛;头颅形态对称,口唇苍白;颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm;心律齐,心率128bpm,无杂音;腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起;耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕;腹壁张力高;全腹压痛+,以剑突下为甚,反跳痛—;无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及;移动性浊音+轻度鼓音,肝浊音界存在;肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛;肠鸣消失,未闻及血管杂音;脊柱、四肢、神经反射正常;
实验室及特殊检查：血常规×10 /l；尿常规,Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++;血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u;
腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块；蛋白+,×10 /l、×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%;腹水生化mmol/l、TP 32g/l、CL l、AMY8332H/L;CT平扫1 胰腺体积增大,界限不清;考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水;血气分析：提示代偿性代谢性碱中毒;
入院诊断:
急性重症胰腺炎
结石性胆囊炎
高血压III级
失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒
医师签名：。