江苏建设工程施工安全监督档案

：监督备案号
江苏省建设工程施工安全监督档案
版）（2018
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
开竣工日期：
存档日期：
江苏省建筑安全监督总站监．
目录
一、施工安全监督备案资料
1. 建设工程施工安全监督备案申报书......................................................（1）2. 建设工程施工安全监督备案申请材料清单 (2)
3. 工程概况及建设各方责任主体基本情况 (3)
4. 建设单位安全生产承诺书 (5)
5. 监理单位安全生产承诺书 (6)
6. 施工单位安全生产承诺书 (7)
7. 施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表 (8)
8. 危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单 (9)
二、施工安全监督告知资料
1. 建设工程施工安全监督手续办结告知单 (11)
2. 建设工程施工安全生产监督告知书 (12)
三、施工安全监督抽查资料
1. 建设工程施工安全监督工作计划 (22)
2. 建设工程施工安全监督抽查记录表 (24)
3. 建设工程施工安全隐患限期整改通知书 (25)
4. 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 (26)
5. 建设工程施工停工（局部）整改通知书 (27)
6. 建设工程施工复工申请书 (28)
7. 建设工程施工复工通知书 (29)
8. 建设工程中止施工安全监督申请
书 (30)
9. 建设工程中止施工安全监督告知书 (31)
10. 建设工程恢复施工安全监督申请书 (32)
11. 建设工程恢复施工安全监督告知书 (33)
12. 建设工程终止施工安全监督申请书……………………………………………
（34）
13. 建设工程施工结束证明…………………………………………………………
（35）
14. 建设工程终止施工安全监督告知书 (36)
2
四、起重机械及超过一定规模的危大工程抽查资料
1. 建筑起重机械安装(拆卸)告知单 (37)
2. 专项施工方案专家论证会签到表 (38)
3. 专项施工方案专家论证报告 (39)
五、安全生产标准化考评资料
1. 工程安全生产标准化自评表 (40)
2. 工程项目安全生产标准化考评结果告知书 (41)
六、安全生产信用考核资料
1. 江苏省建筑施工项目经理安全责任记分通知单 (42)
2. 建设工程安全生产约谈记录 (44)
3. 行政处罚移交表 (45)
4. 行政处罚记录表 (46)
5. 行政奖励记录表 (47)
七、事故资料
1. 事故简要信息报送表 (48)
2. 事故调查信息报送
表 (49)
3. 事故处罚信息报送表 (51)
3
说明
1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程。

2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求如实填报，填报完毕后下载打印申报书。

3、建设单位申请办理施工安全监督备案时，《建设工程施工安全监督备案申请材料清单》所提交材料中的第2、3、
4、8项应提供原件备核。

4、施工安全监督手续完成后，施工单位需在“江苏省建筑安全监督管理信息系统”进行项目注册，并补录项目所在地安监机构所需其它资料。

5、安监机构收到建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程施工安全监督手续办结告知单》。

6、现场专职安全生产管理人员应按照“建质［2008］91号”文件要求配备。

7、项目完工后办理终止施工安全监督手续前，施工单位应当通过“江苏省建筑安全监督管理信息系统”或指定的系统，向安监机构提交项目安全生产标准化自评材料和考评申请。

安监机构收到施工单位提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向施工单位发放项目考评结果告知书，并将考评结果保存至“江苏省建筑安全监督管理信息系统”中。

8、《建设工程安全监督备案申报表》一式肆份，安监机构应当制作统一的监督文书，并对监督文书进行统一编号，加盖监督机构公章。

安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

．
：监督备案号
：项目编码
建设工程施工安全监督备案
申
报
书
工程名称：
建设单位：
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站监制
1
建设工程施工安全监督备案申请材料清单
（安监机构）：
我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现提交下列材料到你单位办理施工安全监督备案。

序材料类
工程概况及建设各方责任主体基本情况1
施工中标通知书或施工合2
企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核3格证
建设、施工、监理单位安全文明施工承诺4
施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底5
危险性较大的分部分项工程清单 6
工程项目安全生产事故应急救援预案7
工伤保险缴纳凭证8
安全文明施工措施费支付计划9 危大工程施工技术措施费、安全防护文明施工措施费
安全管理措施10
建设单位：联系人：
联系电话：月年日
2
工程概况及建设各方责任主体基本情况表
工程名
工程地安全文明施工目合同竣工日合同开工日层工程类结工程造万建筑面
组织机构代码法定代表联系电项目负责身份证号现场负责联系电法定代表组织机构代码
联系电项目负责联系电项目技术负责
组织机构代码法定代表
联系电项目负责现场负责联系电
资质等资质证书组织机构代码法定代表
身份证号项总资格证书联系电
身份证号总代资格证书联系电身份证号资格证书联系电
身份证号工程资格证书联系电身份证号
资格证书联系电话3
称名
组织机构代码证安全生产许可证编资质证书资质等法人或委托负责安全考核证
安全考核证企业技术负责
安全考核证企业分管安全负责
身份证号
项执业资格等执业资格证书经安全考核证联系电
项目技术负责职称证书编身份证号
安全考核证联系电身份证号
安全考核证联系电身份证号安全考核正联系电
身份证号
联系电安全考核证
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效
建设单位（公章
4
建设单位安全生产承诺书
本单位承诺：在工程建设过程中，严格遵守《建
筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人授权为本工程建设项
目负责人。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

5
监理单位安全生产承诺书
《建严格遵守工程建设过程中，本单位承诺：在
、《安全生产许可证条例》《建设工程安全生产管理条例》、筑法》、《安全生产法》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依
法承担建设工程安全生产责任。

为本工程总授权
单位法定代表人
监理工程师。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设
注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一
份由监理单位存档。

6
施工单位安全生产承诺书
本单位承诺：在工程建设过程中，严格遵守《建
筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。

单位法定代表人授权为本工程项
目经理。

承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他
（单位公章）
注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由施工单位存档。

7
施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表
日
8
危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单
9
10
：监督备案号
建设工程施工安全监督手续办结告知单
：
你单位建设的项目，根据《建筑工程
施工许可管理办法》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关规定，准予办理安全监督备案手续。

请你单位在工程取得施工许可证后、正式开工前，通知我单位工作人员组织工程参建各方（建设、勘察、设计、施工、监理）等单位及人员召开施工安全监督告知会议。

我单位将依据国家有关法律、法规和工程建设强制性标准，对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为和施工现场安全生产条件进行抽查。

欢迎对我单位的工作进行监督，联系电话：。

建设单位签收人：（安监机构公章）
日月年日年月
注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。

11
：监督备案号
建设工程施工安全监督告知书
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
江苏省建筑安全监督总站监制
12
建设工程施工安全监督告知书
为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全
生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等法律、法规、规范性文件规定，制定本工程项目安全监督告知书。

第一部分参建各方责任主体安全责任
工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。

一、建设单位的首要责任
1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。

2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

3、履行合同约定工期。

4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全生产承诺书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

二、监理单位的主体责任
13
1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（部令第37号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。

2、审查总、分包施工单位资质、安全生产许可证、“安管人员”及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。

3、审核总、分包施工单位工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。

4、审核施工单位工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求情况。

6、审核施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可及检验检测合格报告等验收记录。

7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

8、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。

9、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严
重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。

施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。

检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

三、施工单位的主体责任
1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。

达到投标时承诺和符合《建设工程施工现场环境与卫生标准》（JGJ146）等标准要求。

2、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实安全文14
明施工管理制度。

3、“安管人员”应经主管部门安全生产考核合格。

4、特种作业人员应持有效证件上岗。

5、制定和实施安全生产教育培训计划。

6、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。

7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。

8、编制生产安全事故应急救援预案，定期组织演练。

9、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。

10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。

11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。

12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。

13、为职工办理工伤保险并缴纳工伤保险费。

14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。

总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。

总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。

分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

四、其它单位的主体责任
1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。

在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。

应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。

采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保15
障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

3、机械设备、施工机具的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。

4、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安拆单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等资料。

5、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位提供相应的检验检测资质和检验检测报告。

第二部分安全隐患处置及事故报告
一、安全隐患处置
1、监督人员在抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全隐患的，应当责令立即整改；
2、无法立即整改的，下达《建设工程施工安全隐患限期整改通知书》，责令限期整改；
3、安全隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，责令从危险区域内撤出作业人员；
4、对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。

二、事故报告
1、发生事故后，相关单位及人员应按规定及时向政府有关部门报告并保护好现场。

2、事故发生后，相关单位应当立即启动事故相应应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

3、施工单位应认真处理善后事宜，配合有关部门做好事故调查工作。

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第三部分安全生产标准化考评
根据住建部《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）、《省住房城乡建设厅关于全面推进建筑施工安全生产标准化考评工作的通知》（苏建质安〔2017〕683号）精神，进一步加强建筑施工安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，规范建筑施工安全生产标准化工作，我站在监督过程中全面开展建筑施工项目安全生产标准化考评工作。

一、考评依据
《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）、江苏省工程建设标准《建筑工地扬尘防治标准》（DGJ32/J203）、江苏省工程建设标准《房屋建筑工程施工现场安全检查用语标准及数据交换标准》（DGJ32/TJ218）等法律法规标准规范及其他有关规定。

二、考评办法
1、工程项目应当建立以项目负责人为第一责任人，现场负责人、项目技术负责人、安全总监、专职安全员为主要成员的施工现场安全生产管理团队，形成安全生产综合管理体系，依法履行安全生产职责，实施项目安全生产标准化工作。

建筑施工项目实行施工总承包的，对其承包合同范围内的工程项目安全生产标准化工作负总责，施工总承包单位应当组织专业承包单位开展项目安全生产标准化工作。

2、建筑施工企业安全生产管理机构应当适时对项目安全生产标准化工作进行监督检查，一般项目每年不少于3次，特殊项目应适当增加监督检查频次，检查及整改情况应当纳入项目自评材料。

3、建设、监理单位应当对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，督促建筑施工企业及时整改各类安全隐患，对建筑施工企业的项目自评
材料进行审核，并在《工程项目安全生产标准化自评表》中签署意见。

4、我站对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目考评工作，指导监督项目17
自评工作。

三、考评结论
（一）项目完工后办理终止施工安全监督手续前，建筑施工企业应当向我站提交项目安全生产标准化自评材料。

自评材料主要包括：
1、《工程项目安全生产标准化考评申报表》及项目安全生产标准化自评管理制度；
2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
3、项目主要依据《建筑施工安全检查标准》、江苏省工程建设标准《建筑工地扬尘防治标准》、江苏省工程建设标准《房屋建筑工程施工现场安全检查用语标准及数据交换标准》和《江苏省建筑施工标准化星级工地检查表》等进行自评的结果及项目建设、监理单位审核意见；
4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩的情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；
6、项目发生生产安全亡人责任事故及处理情况；
7、省住房城乡建设厅规定的其他材料。

（二）我站收到建筑施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放《工程项目安全生产标准化考评结果告知书》。

评定结果为“优良”、“合格”及“不合格”。

项目考评结果告知书中应包括项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人信息。

评定结果为不合格的，告知书中应说明理由及项目考评不合格的责任单位。

18
（三）建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化不得评定为优良：
1、发生群体性食物中毒、煤气中毒、传染病疫情以及治安事件的；
2、发生施工扬尘污染、渣土运输遗撒、噪声超标等环境问题造成较大的不良社会影响的；
3、在防火、防汛以及周边道路管线防护等方面存在过失造成较大的不良社会影响的；
4、因项目存在安全管理类违法违规行为受到各设区市住房城乡建设主管部门通报批评的；
5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚，并造成较大不良社会影响的。

6、“省标准化星级工地”目标创建项目，在省住房城乡建设厅组织现场复核中，检查项符合率达不到80%，或者规定项检查有不符合项的。

7、省住房城乡建设厅规定的其他情形。

（四）建筑施工项目具有下列情形之一的，安全生产标准化评定为不合格：
1、未按规定开展项目自评工作（每月下旬由项目部组织1次）；
2、发生生产安全亡人责任事故；
3、因项目存在安全隐患等问题在一年内受到住房城乡建设主管部门2次及以上停工整改的；
4、因项目存在安全管理类违法违规行为受到省及以上住房城乡建设主管部门通报批评的；
5、省住房城乡建设厅规定的其他情形。

项目竣工验收时建筑施工企业还未提交项目自评材料的，视同项目考评不合格。

19
第四部分终（中）止监督
一、中止监督
1、本工程因故中止施工的，建设单位应当向我站申请办理中止施工安全监督手续，提交《建设工程中止施工安全监督申请书》，并提供中止施工的时间、原因及安全保障措施等资料。

2、我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《建设工程中止施工安全监督告知书》。

我站对本工程中止施工期间不实施施工安全监督。

3、本工程中止施工后恢复施工，建设单位应当向我站申请办理恢复施工安全监督手续，提交《建设工程恢复施工安全监督申请书》。

4、我站收到建设单位提交的《建设工程恢复施工安全监督申请书》后，经查验符合复工条件的，在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。

二、终止监督
1、本工程完工办理竣工验收前，建设单位应当向我站申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的《建设工程安全生产标准化自评报告》。

2、我站收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。

3、我站按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，在10个工作日内向施工企业发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。

20
第五部分签收。