5生产事故管理中安全链原理_谢力
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５．技术， 与技术有关的安 全 因 素 很 多 ， 如 设 计 、用 材 、强 度 计 算 是 否 有 缺 陷和错误、采矿方法不适应矿床围岩 性 质 等，制 造 、工 艺 流 程 、操 作 方 法 、标 准上的缺陷，使用、维修保养、可靠性 上 是否存在问题等；
６． 管理， 是指法律法 规 与 制 度 建 设 、规 章 制 度 的 执 行 力 和 更 新 ， 安 全 组 织机构建立和人员的配备， 安全教育 培训， 安全防范措施的投入等。
追求利润， 拿职工的生命当儿戏。
环链的能量高居不下， 能量意外释放
在哪里？ 如何对待它？
２．跟 随 主 三 角 链 决 定“ 人—物 ”链
频繁发生。相比之下， 外环链上“ 信息、
（ 三） 主 三 角 链 决 定 玻 璃 窗 的 位 置
条及玻璃窗的性质。
环 境 、管 理 ”状 况 堪 忧 ， 不 能 及 时 反 映
系统安全， 必须是诸安全链要素
反 映“ 人—信 息—物 ”子 系 统 状 况 。 但
管 理—环 境 ”是“ 人—环 境 ”的 两 个 相
相 互 协 调 、子 系 统 接 口 吻 合 ， 使 系 统 产
我国一些中小企业领导者和管理人员
邻链， 即一方面要及时反映作业现场
生 的 能 量 受 到 控 制 ， 能 及 时 释 放 ， 否 （ 也 包 括 一 线 员 工） 对 此 毫 不 重 视 ， 对
二、安全链系统作用机理及 应用
（ 一） 原 始 生 产 事 故— ——玻 璃 窗 现 象， 这是生产事故的原始模型
玻璃窗现象： 如果一群小孩在玻 璃窗附近踢球， 时间稍长， 窗户的玻璃 被打碎。
这是日常生活中一个基本事实， 按大数定律， 这种现象一定发生。简单 的解释是小孩难以有效控制踢球， 也 没有对玻璃窗有效防护。
了， ８７ 名矿工没有一个人提出异议 ， 履
等。
行自己的拒绝权。结果发生特大瓦斯
三、启示
追究每一起生产事故， 总会找到
爆炸这个事故， 造成矿工全部遇难。归
一 系 列 这 样 的“ 玻 璃 窗 ”， 这 种 现 象 具
根到底， 是矿主利欲熏心， 追求产量、
从安全链原理看， 目前我国的外
有一定的普遍性， 问题是， 这些玻璃窗
这是一种原始的生产事故。现实 生 活 中 许 多 厂 矿 、酒 店 因 为 操 作 失 误 、
活 企 业 力
ＥＮＴＥＲＰＲＩＳＥ ＶＩＴＡＬＩＴＹ
９１ 管 理 实 务
线路老化、管理缺位等原因发生的事 作水平和设备的先进性。如德国大众 观。
故， 实际是玻璃窗现象的不断演绎。
公司规定设备操作人员按下按钮前，
“ 信 息—物 ”“、 人—信 息 ”等 链 条 弱 化 ，
去 年 ７ 月 １１ 日 凌 晨 ２ 点 半 发 生 的 事
难以保证， 相邻链作用也不会发挥出
人 对 物 失 控“； 小 孩 在 玻 璃 窗 附 近 踢
故，７ 月 ８ 日下午瓦斯报警就出现异
来。现实中积累的 ５Ｓ 管理、红牌战术、
球 ”说 明“ 人—环 境 ”与“ 人—管 理 ”链
本质安全， 这是一项系统工程。我国四
事 故“ 玻 璃 窗 ”首 先 表 现 在 链 条 的
出现在相邻链。
川南充市的政府和企业对此进行了探
弱化或断裂， 引起若干三角链的变化，
“ 人—物 ” 是“ 人—物—技 术 ”与
索 ， 他 们 首 先 提 出“ 党 管 安 全 ”“、 第 一
起决定作用的是对应的主三角链。安
□谢 力
（ 二） 新 安 全 生 产 管 理 系 统 的 构 成 要素
新安全生产管理系统的基本思 想： 在一定的环境中和管理水平下， 人 根据自身掌握的信息与技术， 通过对 物的控制， 来实现生产系统的目标。该 系统构成要素是：
１．人 ， 是 指 人 的 安 全 意 识 、生 理 等 感 官 能 量 分 配 上 的 差 异 ； 情 绪 精 神 、行 为失误等。
９０ Ｅｎｔｅｒｐｒｉｓｅ Ｖｉｔａｌｉｔｙ 企业 活力 － 管 理 实 务
生产事故管理中安全链原理
目前安全生产管理的突出问题 是： 生产事故频发， 恶性事故不断。我 们不断强调的是要消除人与物的不安 全 因 素 、加 强 管 理 、强 调 领 导 对 安 全 工 作的重视。现实要求我们思考安全生 产管理涉及哪些因素、整体思路是什 么。
１．外 环 链 ， 即 闭 合 链“ 物—技 术— 管 理—环 境 —信 息 ”。 人 的 作 用 ， 使 这 五个要素协调， 系统的能量积累起来，
然后有计划地释放， 达到系统生产目 标。
２．三 角 链 ， 是 子 系 统 ， 有 很 多 。 如 “ 物—人—信 息 ”“、 物—技 术—人 ”等 。
甚至恶化。
和安全管理水平也不同， 这就必然产
后的三角链， 称为跟随主三角链， 它通
作为子系统的诸三角链之间存在
生薄弱的链条， 事故往往先从这里开
过 中 心 要 素“ 人 ”决 定 玻 璃 窗 的 性 质 。 不 同 程 度 的 接 口 不 清 、不 畅 问 题 ， 安 全
始， 这是第一扇玻璃窗。链条作用的发
高人的素质和技能， 建立先进的安全
题必须靠法制与制度来解决， 短期内
物 ”与“ 人—环 境 ”两 个 链 条 ， 与 之 相 关
理念， 严格执行安全管理的各项规章
这种情况难以扭转， 安全生产管理形
有一系列三角链：
制度， 形成全社会安全意识氛围， 达到
势严峻。
１．决 定“ 人—物 ”链 条 的 玻 璃 窗 先
现实要求我们思考安全生产管理涉及哪些因素整体思路是什一般认为安全系统论有两个系统对象一是事故系统二是安全系统见图事故系统与安全系统事故系统是事后分析用指出了事故源头有了防范事故的基本目标和对象但没有指明管理环境人与物之间的关系这就必然形成对实际事故过程的认识停留在线性分析阶段只就事如事故的轨迹交叉分析
相邻链之间， 是通过联系的链条 反映子系统状况； 对角链之间通过中 间 要 素“ 人 ”（ 人 的 思 想 观 念 、 素 质 技 能） 影 响 对 方 。 三 角 链 、外 环 链 及 其 链 条是系统安全的微观基础， 统称系统 的安全链。新安全生产管理系统也简 称安全链系统。
图 ２ 安全生产管理系统
伤亡事故赔偿金制度、安全生产风险
全 生 产 问 题 ， 决 不 能 只 抓“ 一 点 、一 线 、
链”。就是说， 要避免“ 人与物”的损失，
抵押和安全生产违法及隐患举报奖励
一 面 ”， 而 应 该 按 步 骤 综 合 治 理 ， 这 样
必 须 从 两 个 方 面 考 虑 ： 一 是 提 升“ 人—
制度， 并明确了费用的提取标准与管
从安全链系统图看， 事故表象是
状 况 ， 就 要 正 确 处 理 人 、环 境 与 管 理 之
劣， 造成事故频发， 实际上是三角链
“ 物伤人， 或物毁损， 或环境遭受破
间 的 关 系 ， 从 法 律 、制 度 建 设 入 手 ， 提 “ 人—环 境—管 理 ”严 重 弱 化 。 这 个 问
坏 ”， 就 是 说 ， 事 故 发 生 直 接 涉 及“ 人—
的状况， 不能隐瞒信息， 另一方面规范
则， 系统就存在安全隐患。
“ 信 息 ”视 而 不 见 ， 造 成 这 个 三 角 链 不
作业现场的操作规程和标准， 从制度
“ 玻 璃 窗 ”结 构 ： 实 际 上 是 系 统 出
发挥任何安全作用， 几乎每一起矿难
的建设与执行入手， 提升管理水平， 改
现链条弱化或断裂现象导致对应的三
２．环 境 ， 包 括 ： 社 会 和 区 域 安 全 防 范意识与氛围； 生产作业场所物理条 件 ， 如 温 度 、光 线 、空 气 、噪 声 、污 染 、生 产 废 弃 物 、卫 生 清 洁 度 、区 域 布 置 等 。
３．信息， 包括信息的收集、处 理 、反 馈， 信息化的建设和应用等。
４．物， 内容广泛， 如机器设备 ， 原 辅 材 料 、装 置 、设 施 、工 具 、附 件 等 。
都存在这个问题。新疆阜康市神龙煤
革管理体制。这两个相邻链的公共对
角链不同程度的弱化或崩溃。如“ 小孩
矿就是一个例子。该矿安装的电视监
顶 链 又 是“ 人—物—技 术 ”， 可 见 没 有
难 以 有 效 控 制 踢 球 ”说 明“ 技 术—物 ”、 控 系 统 ， 形 同 虚 设 ， 翻 看 他 们 的 记 录 ， “ 过 硬 办 法 ”， 不 注 意“ 细 节 ”， 控 制“ 物 ”
与性质
“ 人—物—技 术 ”与“ 人—物—信 “ 物 ”的 状 况 ； 与 中 心 要 素“ 人 ”相 关 的
在不同时期和条件下， 系统要素
息”两个主三角链有公共的对角链：
链条断裂严重， 造成子系统本身弱化，
强 弱 、性 质 各 不 相 同 ， 人 对 它 们 的 认 识 “ 人—环 境—管 理 ”， 这 是 主 三 角 链 背
３．避 免“ 人—环 境 ”链 条 出 现 问 题
（二 ）生 产 事 故 由 一 系 列“ 玻 璃 窗 ” 要 静 默 ３ 秒 钟 ， 防 止 出 现 失 误 ， 实 际 上
的关键是控制“ 物”有“ 过硬办法”。
构成
是 保 证“ 人—物 ”链 条 良 好 。 二 是 及 时
同 理“， 人—信 息－ 环 境 ”与“ 人—
才能达到本质安全。■
物—技 术 ”的 品 质 ， 即 提 高 人 的 技 术 操
理办法， 使区域安全生产局面极大改
（ 作者单位： 江苏省沙洲工学院）
·２００６ 年第 ９ 期·
常， 他们不予理会， 特别是到事故发生
目 视 管 理 、定 置 管 理 等 都 是 控 制“ 物 ”
条 断 裂 。“ 没 有 对 玻 璃 窗 有 效 的 防 护 ” 前 两 三 个 小 时 ， 瓦 斯 浓 度 已 经 很 明 显
的良好“ 办法”。
反 映 了 三 角 链“ 人—技 术 —管 理 ”弱 化
系统靠子系统对单个要素微观控制， 这是安全生产系统的微观基础。
３．对 角 链 与 相 邻 链 。是 说 明 子 系 统 之间存在接口问题， 分别是由两个相 对 的 与 相 邻 的 三 角 链 构 成 ， 如“ 物—技 术—人 ”与“ 信 息—人—环 境 ”是 对 角 链“； 物—技 术—人 ” 与“ 信 息—人— 物 ”是 相 邻 链 。
（ 三） 新 安 全 生 产 管 理 系 统 基 本 结 构
不能简单地认为人是主导要素， 许多情况下人与物又互为因果， 在一 定的条件下， 物的不安全状态诱发人 的不安全行为， 人的不安全行为又促 进了物不安全状态的发展， 或导致新 的 不 安 全 状 态 出 现 。 环 境 、信 息 、技 术 都可能成为主导要素。该系统结构如 图 ２， 分三个层面：
就是说， 如果忽视跟随主三角链， 大小
隐 患 多 ， 如“ 官 煤 勾 结 ”是 造 成 矿 难 事
挥由三角链决定， 能够决定玻璃窗位
事故就会频繁发生， 安全管理变成不
故的主要原因之一。一些管理落后的
置和性质的三角链就是“ 主三角链”。
断“ 救 火 ”！ 要 从 根 本 上 改 变 安 全 生 产
企业隐瞒真实情况， 生产作业环境恶
一、安全生产管理系统的构 成
（ 一） 传 统 安 全 系 统 构 成 及 理 论 缺 陷
一般认为， 安全系统论有两个系 统对象， 一是事故系统， 二是安全系统 （ 见图 １） 。
图 １ 事故系统与安全系统 事故系统是事后分析用， 指出了 事故源头， 有了防范事故的基本目标 和 对 象 ， 但 没 有 指 明 管 理 、环 境 、人 与 物之间的关系， 这就必然形成对实际 事 故 过 程 的 认 识 停 留 在“ 线 性 ”分 析 阶 段 ， 只 就“ 事 ”论“ 事 ”， 如 事 故 的 轨 迹 交 叉分析。 安全系统强调事前预防因素的研 究 ， 但 没 有 指 出 各 因 素 之 间 关 系 、子 系 统微观结构和系统作用机理， 缺乏对 事 故 预 防 的 具 体 操 作 指 导 。 其 中“ 能 量 ”应 该 是 系 统 目 标 的 成 果 ， 而 非 单 独 的元素。 事故发生是安全系统的子系统失 控， 子系统之间出现接口问题， 使系统 目标难以实现。从这个角度说， 应该将 这两个系统统一起来， 建立新安全生 产管理系统。 ·２００６ 年第 ９ 期·
“ 人—物—信 息 ”两 个 相 邻 链 的 直 接 接
把手是安全生产第一责任人”的先进
全生产决不能仅仅着眼于事故， 而应
口， 这两个相邻链揭示了玻璃窗的结
理 念 ， 建 立 了 税 前 提 取 安 全 费 用 制 度 、 该 从 主 三 角 链 抓 起 ， 全 面 、系 统 考 虑 安
构 ， 决 定 了 玻 璃 窗 的 位 置 ， 是“ 主 三 角
６． 管理， 是指法律法 规 与 制 度 建 设 、规 章 制 度 的 执 行 力 和 更 新 ， 安 全 组 织机构建立和人员的配备， 安全教育 培训， 安全防范措施的投入等。
追求利润， 拿职工的生命当儿戏。
环链的能量高居不下， 能量意外释放
在哪里？ 如何对待它？
２．跟 随 主 三 角 链 决 定“ 人—物 ”链
频繁发生。相比之下， 外环链上“ 信息、
（ 三） 主 三 角 链 决 定 玻 璃 窗 的 位 置
条及玻璃窗的性质。
环 境 、管 理 ”状 况 堪 忧 ， 不 能 及 时 反 映
系统安全， 必须是诸安全链要素
反 映“ 人—信 息—物 ”子 系 统 状 况 。 但
管 理—环 境 ”是“ 人—环 境 ”的 两 个 相
相 互 协 调 、子 系 统 接 口 吻 合 ， 使 系 统 产
我国一些中小企业领导者和管理人员
邻链， 即一方面要及时反映作业现场
生 的 能 量 受 到 控 制 ， 能 及 时 释 放 ， 否 （ 也 包 括 一 线 员 工） 对 此 毫 不 重 视 ， 对
二、安全链系统作用机理及 应用
（ 一） 原 始 生 产 事 故— ——玻 璃 窗 现 象， 这是生产事故的原始模型
玻璃窗现象： 如果一群小孩在玻 璃窗附近踢球， 时间稍长， 窗户的玻璃 被打碎。
这是日常生活中一个基本事实， 按大数定律， 这种现象一定发生。简单 的解释是小孩难以有效控制踢球， 也 没有对玻璃窗有效防护。
了， ８７ 名矿工没有一个人提出异议 ， 履
等。
行自己的拒绝权。结果发生特大瓦斯
三、启示
追究每一起生产事故， 总会找到
爆炸这个事故， 造成矿工全部遇难。归
一 系 列 这 样 的“ 玻 璃 窗 ”， 这 种 现 象 具
根到底， 是矿主利欲熏心， 追求产量、
从安全链原理看， 目前我国的外
有一定的普遍性， 问题是， 这些玻璃窗
这是一种原始的生产事故。现实 生 活 中 许 多 厂 矿 、酒 店 因 为 操 作 失 误 、
活 企 业 力
ＥＮＴＥＲＰＲＩＳＥ ＶＩＴＡＬＩＴＹ
９１ 管 理 实 务
线路老化、管理缺位等原因发生的事 作水平和设备的先进性。如德国大众 观。
故， 实际是玻璃窗现象的不断演绎。
公司规定设备操作人员按下按钮前，
“ 信 息—物 ”“、 人—信 息 ”等 链 条 弱 化 ，
去 年 ７ 月 １１ 日 凌 晨 ２ 点 半 发 生 的 事
难以保证， 相邻链作用也不会发挥出
人 对 物 失 控“； 小 孩 在 玻 璃 窗 附 近 踢
故，７ 月 ８ 日下午瓦斯报警就出现异
来。现实中积累的 ５Ｓ 管理、红牌战术、
球 ”说 明“ 人—环 境 ”与“ 人—管 理 ”链
本质安全， 这是一项系统工程。我国四
事 故“ 玻 璃 窗 ”首 先 表 现 在 链 条 的
出现在相邻链。
川南充市的政府和企业对此进行了探
弱化或断裂， 引起若干三角链的变化，
“ 人—物 ” 是“ 人—物—技 术 ”与
索 ， 他 们 首 先 提 出“ 党 管 安 全 ”“、 第 一
起决定作用的是对应的主三角链。安
□谢 力
（ 二） 新 安 全 生 产 管 理 系 统 的 构 成 要素
新安全生产管理系统的基本思 想： 在一定的环境中和管理水平下， 人 根据自身掌握的信息与技术， 通过对 物的控制， 来实现生产系统的目标。该 系统构成要素是：
１．人 ， 是 指 人 的 安 全 意 识 、生 理 等 感 官 能 量 分 配 上 的 差 异 ； 情 绪 精 神 、行 为失误等。
９０ Ｅｎｔｅｒｐｒｉｓｅ Ｖｉｔａｌｉｔｙ 企业 活力 － 管 理 实 务
生产事故管理中安全链原理
目前安全生产管理的突出问题 是： 生产事故频发， 恶性事故不断。我 们不断强调的是要消除人与物的不安 全 因 素 、加 强 管 理 、强 调 领 导 对 安 全 工 作的重视。现实要求我们思考安全生 产管理涉及哪些因素、整体思路是什 么。
１．外 环 链 ， 即 闭 合 链“ 物—技 术— 管 理—环 境 —信 息 ”。 人 的 作 用 ， 使 这 五个要素协调， 系统的能量积累起来，
然后有计划地释放， 达到系统生产目 标。
２．三 角 链 ， 是 子 系 统 ， 有 很 多 。 如 “ 物—人—信 息 ”“、 物—技 术—人 ”等 。
甚至恶化。
和安全管理水平也不同， 这就必然产
后的三角链， 称为跟随主三角链， 它通
作为子系统的诸三角链之间存在
生薄弱的链条， 事故往往先从这里开
过 中 心 要 素“ 人 ”决 定 玻 璃 窗 的 性 质 。 不 同 程 度 的 接 口 不 清 、不 畅 问 题 ， 安 全
始， 这是第一扇玻璃窗。链条作用的发
高人的素质和技能， 建立先进的安全
题必须靠法制与制度来解决， 短期内
物 ”与“ 人—环 境 ”两 个 链 条 ， 与 之 相 关
理念， 严格执行安全管理的各项规章
这种情况难以扭转， 安全生产管理形
有一系列三角链：
制度， 形成全社会安全意识氛围， 达到
势严峻。
１．决 定“ 人—物 ”链 条 的 玻 璃 窗 先
现实要求我们思考安全生产管理涉及哪些因素整体思路是什一般认为安全系统论有两个系统对象一是事故系统二是安全系统见图事故系统与安全系统事故系统是事后分析用指出了事故源头有了防范事故的基本目标和对象但没有指明管理环境人与物之间的关系这就必然形成对实际事故过程的认识停留在线性分析阶段只就事如事故的轨迹交叉分析
相邻链之间， 是通过联系的链条 反映子系统状况； 对角链之间通过中 间 要 素“ 人 ”（ 人 的 思 想 观 念 、 素 质 技 能） 影 响 对 方 。 三 角 链 、外 环 链 及 其 链 条是系统安全的微观基础， 统称系统 的安全链。新安全生产管理系统也简 称安全链系统。
图 ２ 安全生产管理系统
伤亡事故赔偿金制度、安全生产风险
全 生 产 问 题 ， 决 不 能 只 抓“ 一 点 、一 线 、
链”。就是说， 要避免“ 人与物”的损失，
抵押和安全生产违法及隐患举报奖励
一 面 ”， 而 应 该 按 步 骤 综 合 治 理 ， 这 样
必 须 从 两 个 方 面 考 虑 ： 一 是 提 升“ 人—
制度， 并明确了费用的提取标准与管
从安全链系统图看， 事故表象是
状 况 ， 就 要 正 确 处 理 人 、环 境 与 管 理 之
劣， 造成事故频发， 实际上是三角链
“ 物伤人， 或物毁损， 或环境遭受破
间 的 关 系 ， 从 法 律 、制 度 建 设 入 手 ， 提 “ 人—环 境—管 理 ”严 重 弱 化 。 这 个 问
坏 ”， 就 是 说 ， 事 故 发 生 直 接 涉 及“ 人—
的状况， 不能隐瞒信息， 另一方面规范
则， 系统就存在安全隐患。
“ 信 息 ”视 而 不 见 ， 造 成 这 个 三 角 链 不
作业现场的操作规程和标准， 从制度
“ 玻 璃 窗 ”结 构 ： 实 际 上 是 系 统 出
发挥任何安全作用， 几乎每一起矿难
的建设与执行入手， 提升管理水平， 改
现链条弱化或断裂现象导致对应的三
２．环 境 ， 包 括 ： 社 会 和 区 域 安 全 防 范意识与氛围； 生产作业场所物理条 件 ， 如 温 度 、光 线 、空 气 、噪 声 、污 染 、生 产 废 弃 物 、卫 生 清 洁 度 、区 域 布 置 等 。
３．信息， 包括信息的收集、处 理 、反 馈， 信息化的建设和应用等。
４．物， 内容广泛， 如机器设备 ， 原 辅 材 料 、装 置 、设 施 、工 具 、附 件 等 。
都存在这个问题。新疆阜康市神龙煤
革管理体制。这两个相邻链的公共对
角链不同程度的弱化或崩溃。如“ 小孩
矿就是一个例子。该矿安装的电视监
顶 链 又 是“ 人—物—技 术 ”， 可 见 没 有
难 以 有 效 控 制 踢 球 ”说 明“ 技 术—物 ”、 控 系 统 ， 形 同 虚 设 ， 翻 看 他 们 的 记 录 ， “ 过 硬 办 法 ”， 不 注 意“ 细 节 ”， 控 制“ 物 ”
与性质
“ 人—物—技 术 ”与“ 人—物—信 “ 物 ”的 状 况 ； 与 中 心 要 素“ 人 ”相 关 的
在不同时期和条件下， 系统要素
息”两个主三角链有公共的对角链：
链条断裂严重， 造成子系统本身弱化，
强 弱 、性 质 各 不 相 同 ， 人 对 它 们 的 认 识 “ 人—环 境—管 理 ”， 这 是 主 三 角 链 背
３．避 免“ 人—环 境 ”链 条 出 现 问 题
（二 ）生 产 事 故 由 一 系 列“ 玻 璃 窗 ” 要 静 默 ３ 秒 钟 ， 防 止 出 现 失 误 ， 实 际 上
的关键是控制“ 物”有“ 过硬办法”。
构成
是 保 证“ 人—物 ”链 条 良 好 。 二 是 及 时
同 理“， 人—信 息－ 环 境 ”与“ 人—
才能达到本质安全。■
物—技 术 ”的 品 质 ， 即 提 高 人 的 技 术 操
理办法， 使区域安全生产局面极大改
（ 作者单位： 江苏省沙洲工学院）
·２００６ 年第 ９ 期·
常， 他们不予理会， 特别是到事故发生
目 视 管 理 、定 置 管 理 等 都 是 控 制“ 物 ”
条 断 裂 。“ 没 有 对 玻 璃 窗 有 效 的 防 护 ” 前 两 三 个 小 时 ， 瓦 斯 浓 度 已 经 很 明 显
的良好“ 办法”。
反 映 了 三 角 链“ 人—技 术 —管 理 ”弱 化
系统靠子系统对单个要素微观控制， 这是安全生产系统的微观基础。
３．对 角 链 与 相 邻 链 。是 说 明 子 系 统 之间存在接口问题， 分别是由两个相 对 的 与 相 邻 的 三 角 链 构 成 ， 如“ 物—技 术—人 ”与“ 信 息—人—环 境 ”是 对 角 链“； 物—技 术—人 ” 与“ 信 息—人— 物 ”是 相 邻 链 。
（ 三） 新 安 全 生 产 管 理 系 统 基 本 结 构
不能简单地认为人是主导要素， 许多情况下人与物又互为因果， 在一 定的条件下， 物的不安全状态诱发人 的不安全行为， 人的不安全行为又促 进了物不安全状态的发展， 或导致新 的 不 安 全 状 态 出 现 。 环 境 、信 息 、技 术 都可能成为主导要素。该系统结构如 图 ２， 分三个层面：
就是说， 如果忽视跟随主三角链， 大小
隐 患 多 ， 如“ 官 煤 勾 结 ”是 造 成 矿 难 事
挥由三角链决定， 能够决定玻璃窗位
事故就会频繁发生， 安全管理变成不
故的主要原因之一。一些管理落后的
置和性质的三角链就是“ 主三角链”。
断“ 救 火 ”！ 要 从 根 本 上 改 变 安 全 生 产
企业隐瞒真实情况， 生产作业环境恶
一、安全生产管理系统的构 成
（ 一） 传 统 安 全 系 统 构 成 及 理 论 缺 陷
一般认为， 安全系统论有两个系 统对象， 一是事故系统， 二是安全系统 （ 见图 １） 。
图 １ 事故系统与安全系统 事故系统是事后分析用， 指出了 事故源头， 有了防范事故的基本目标 和 对 象 ， 但 没 有 指 明 管 理 、环 境 、人 与 物之间的关系， 这就必然形成对实际 事 故 过 程 的 认 识 停 留 在“ 线 性 ”分 析 阶 段 ， 只 就“ 事 ”论“ 事 ”， 如 事 故 的 轨 迹 交 叉分析。 安全系统强调事前预防因素的研 究 ， 但 没 有 指 出 各 因 素 之 间 关 系 、子 系 统微观结构和系统作用机理， 缺乏对 事 故 预 防 的 具 体 操 作 指 导 。 其 中“ 能 量 ”应 该 是 系 统 目 标 的 成 果 ， 而 非 单 独 的元素。 事故发生是安全系统的子系统失 控， 子系统之间出现接口问题， 使系统 目标难以实现。从这个角度说， 应该将 这两个系统统一起来， 建立新安全生 产管理系统。 ·２００６ 年第 ９ 期·
“ 人—物—信 息 ”两 个 相 邻 链 的 直 接 接
把手是安全生产第一责任人”的先进
全生产决不能仅仅着眼于事故， 而应
口， 这两个相邻链揭示了玻璃窗的结
理 念 ， 建 立 了 税 前 提 取 安 全 费 用 制 度 、 该 从 主 三 角 链 抓 起 ， 全 面 、系 统 考 虑 安
构 ， 决 定 了 玻 璃 窗 的 位 置 ， 是“ 主 三 角