医院住院患者护理安全告知书

年月日
第三次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
年月日
第四次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
医院住院患者护理安全告知书
科室
床号
患者姓名
住院号
医疗诊断
患者可能出现的安全问题及防范措施
1.跌倒□坠床□
危险因素：年老（尤其＞65岁）□；幼儿（＜3岁）□；运动障碍□；眩晕或晕厥史□；视力、视野障碍□；既往有跌倒史□；服用镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降糖药、降压药、利尿药、扩血管药等药物□；疾病因素（脑血管病、帕金森病、各种原因所致癫痫、冠心病、高血压、糖尿病、骨质疏松症、贫血等）□；尿频□；腹泻□；躁动□；其它：
其它：
6.其它
住院患者护理安全告知患者（家属）签字书
首次告知签字
通过对患者的整体评估，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
年月日
第二次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
危险因素□；消化道大出血□；咯血□；昏迷并有呕吐□；其它：
防范措施：将食物切成小块，避免进食松脆、易粘、过硬、难嚼、有骨食物（如饼干、蛋糕、糯米糍、汤圆、果冻、大块的肉、坚果、稀肉碎粥等）□；精神疲倦时避免进食，进食时不可说话、谈笑、看电视□；进食时取坐位或摇高床头不少于60°，进食后保持上述体位半小时以上□；细嚼慢咽，给予充足时间咀嚼及吞咽小口控制进食速度□；吞服药片、药丸时多饮水□；喂食时把食物放在口腔的健侧□；确定病人完全吞完后才喂食下一口食物□；如遇咳嗽,应立即停止进食,把余在口腔内的食物取出□；如有假牙，睡觉时将假牙取出□；呕吐、咯血时头偏一侧，勿屏气□；
防范措施：住院期间不可离开医院□；家属24小时陪护，不可离开患者□；不将利器或药物留置患者身旁□；实施保护性约束□；不要擅自松解约束带□；其它：
3.皮肤损伤：压疮/皮肤破损□；烫伤□；
危险因素：躯体感觉、运动障碍□；意识不清□；躁动□；强迫体位□；身体水肿□；低蛋白血症□；肥胖或消瘦□；高热□；尿、便失禁□；多脏器衰竭（CPR后等）□；过敏体质□；
年月日
第五次告知签字
通过对患者的整体评估，随着病情的发展变化，患者有可能发生及其防范措施向患者或家属进行了如实告知。
病房护士：患方签字人：与患者关系：
年月日
其它：
防范措施：配合护士，保持患者正确体位□；保持患者身体清洁、干燥□；保持床单位清洁、干燥□；慎重使用热水袋□；给予使用气垫床□；其它：
4.管路滑脱
危险因素：意识障碍□；躁动□；体位意外改变□；其它：
防范措施：家属24小时陪伴，不可离开患者□；实施保护性约束□；不要擅自松解约束带□；
其它：
5.误吸□窒息□
防范措施：穿合脚的防滑鞋□；家属24小时陪伴，不可离开患者□；患者不可擅自离开病房□；入厕时不要锁门□；上好床档□；实施保护性约束□；不要擅自松解约束带□；洗漱时注意安全□；陪住家属间做好交接班□；其它：
2.意外事件：走失□；自伤□；自杀□；伤及旁人□；车祸□
危险因素：老年痴呆□；住院期间私自离开医院□；焦虑□；抑郁□；躁动□；谵妄□；幻觉□；暴力倾向□；其它：