手术室管理规范

手术室管理规范
手术室护理管理规范
第一部分手术室护理管理制度
一、手术室工作制度
1.凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。

保持室内肃静和整洁。

进手术室时必须穿戴
手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2.进手术室参观实习，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科
经业务院长批准。

参观或实习手术，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3.严格执行患者信息查对制度，防止差错。

4.手术室的药品、器械等均应有专人负责保管，放在固定位置；手术室器械一般不得外借；麻醉
药及剧毒药应有明显标记，加锁保管，根据医嘱并经仔细查对后方可使用。

5.无菌与非无菌手术应分室进行，先做无菌手术，后做非无菌手术；特殊感染者应置于隔离手术
间内，并严格按消毒隔离制度执行。

6.手术前后、关闭体腔前后，应详细清点手术器械、敷料等数目。

7.24小时有人值班，以便随时进行各种紧急手术。

8.对施行手术的患者应作详细登记，按规定时间统计上报。

协同有关科室研究发生感染的原因，
以利及时纠正，杜绝隐患。

9.实行周卫生日制度，每周彻底清扫一次，定期消毒灭菌监测及环境卫生学监测。

10.负责保存和送检手术采集的标本。

11.手术通知单须于术前一日交手术室以便准备；急诊手术通知须主治医生或值班医生签字。

二、手术室一般管理制度
1.严格执行消毒隔离制度：
⑴非手术人员不得进入手术室。

⑵进入手术室人员必须更换手术衣裤，换鞋、戴口罩帽子。

⑶手术室内严禁谈笑喧哗，保持肃静。

⑷参加手术人员应按规定手术时间，提前20—30分钟到达手术间，做好术前准备，保证
手术准时开始。

⑸无菌手术与非无菌手术严格分开，接台手术应先安排无菌手术，后接非无菌手术。

⑹手术病人进入手术室需换鞋，贵重物品及假牙等不得带入手术室。

2.预约手术通知单应在术前一日上午15点以前送入手术室，急诊手术临时送通知单。

手术
室工作人员及时做好手术器械、物品的准备。

3.严格执行查对制度，交接病人时，认真核对姓名、性别、科室、床号、住院号、诊断、手
术名称和部位、随带物品及药品等。

4.备齐急救物品及药品，并有专人负责检查补充；手术室护士必须熟悉各种物品放置地点及
使用方法。

5.手术室内所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归回原处；手术室物品未经护士长许
不得外借，禁止私用。

三、手术室交接班制度
1.手术室护理人员实行24小时值班制，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术
通知，对病人进行手术护理工作。

2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室。

在接班者未到之前，交班者不得离
开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

交班者必须完成各项文字记录，处理好用过的物品。

4.接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清，发现差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真听取夜班交班，要求做到书面上写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

6.交班内容：⑴手术间的固定物品如剪刀、毛毯、石英钟、吸引器。

⑵常备器械、敷料、仪器等。

⑶手术总数，择期手术量及急症手术量，急诊手术术中情况等。

⑷交接班者共同巡视检查手术间及无菌物品贮存间、清创室、更衣间等，是否达到整洁的要求及各项工作落实情况。

四、手术室安全管理制度
1、定期学习消防安全知识，消防设施不可随意搬动。

2、护理人员工作中，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保患者安全。

3 、接送手术患者，应扶起担架车保护挡架，防止患者碰伤或坠车，推车速度不可过快。

4 、手术前注意保护患者，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉前，专人守护，防止坠床。

5 、使用电刀及电凝器等要严格遵守操作规程，防止烫伤、烧伤患者。

6 、严格遵守物品清点制度，防止物品遗落患者体内。

7 、严格执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，以防发生院内感染。

8、抢救车物品做到定量、定位、定人管理，护士长每周检查一次并记录，以保证各种抢救
物品处在功能位。

9 、手术室各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。

使用时严格遵守操作规程，防止因
使用不当对患者造成伤害或仪器损坏。

每日对各种仪器进行巡检，发现问题及时处理。

10 、氧气、二氧化碳桶应放在桶架上，做到“四防”。

每日对各种气体巡检，发现问题及时
处理。

11 、使用酒精灯时，工作员不能离开，以防失火。

12、没有取得职业资格证的新毕业的护理人员，必须在护士指导下进行工作，不得单独值班。

13、科内电脑应加强管理，非医疗行为不得使用。

14、注意用电的安全，各种电器设备使用后及时断电。

15、发现行迹可疑的人员，应通知保卫科，及时处理。

16、节假日、夜间值班时，应及时关好大门，保证安全。

17、护士长每月进行一次检查，监督各项安全措施的落实，发现问题及时处理。

五、手术安全查对制度
1.做到六查十二对：六查：到病房接患者时查，患者入手术间时查，麻醉前查，消毒皮肤前查，关闭体腔前、后查。

十二对：对科别，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术间号，手术名称及部位，所带药品，药物过敏史，有无特殊感染，手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2.做到“三个三”：由三人—护士、麻醉医生、手术医生分别在三个时间段—进手术室后、麻醉前、手术开始前对患者最重要的三个方面信息—身份、手术部位、手术名称，进行核对，无误后在安全核查表上签名，方能开始手术。

3.进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。

4.手术标本经护理人员核对后进行登记、签名，送病理科。

5.无菌物品要严格查对六项信息卡、132指示卡等，评价灭菌效果，
达标后方可使用。

6.严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

7.巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。

8.外来器械按《外来器械管理制度》完成核查及使用后的相关资料登记工作。

六、手术室标本管理制度与送检流程
1.凡在手术室内实施手术取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，不可随意丢弃。

2.有病理价值和保留价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好记录；无病理检查价值的体内异物、内固定物等，让家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。

3.洗手护士负责术中妥善保管切下的标本；由巡回护士询问手术医师后填写标本瓶标签，包括姓名、性别、科室、床号、住院号，手术医生核对无误后及时放入装有10%福尔马林固定液的标本瓶中并登记。

4.术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单。

5.手术室护士持病理申请单与标本瓶上标签逐项核对无误后送病理科，与病理科医生核对并签字。

6.手术中需快速冰冻者，事先由手术科室填写病理申请单，提前交到病理科；标本必须立即干燥送检，严禁加福尔马林等液体；结果由病理科通知，由本台手术的巡回护士接听结果并记录时间、对方姓名、报告结果、接电话人姓名。

7.家属看标本时不可带出手术室；严禁由实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送，防止标本遗失。

8.切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，固定液不少于标本的5—10倍，防止标本风干和腐败现象发生。

9.标本送检流程：器械护士将切下的标本交给巡回护士→巡回护士填写好标本标签将标本拿给家属观看→将标本装入有固定液的标本袋内保存→放入标本间→标本送检本上做好登记→每日15:00由专人
送至病理科并由病理科接收者签名→病理科将病理结果发给手术科室
七、手术室安全用药制度
（一）提高护士安全用药意识和能力：
1.在管理中实行人性化，实行弹性排班，随时调整护士的休息时间，调动护理人员的工
作热情和积极性，避免因疲劳而发生用药差错。

2.强化慎独精神，加强责任感和自律性。

加强职业道德教育，强化自我管理意识，避免
用药错误后出现缓报和瞒报现象。

3.加强专业知识和药理学知识的学习。

4.坚持“零缺陷”的管理理念。

通过对存在的问题进行分析，提出改进措施，提高护理
质量。

（二）严格用药查对制度
1.用药时，要严格三查七对：
（1）三查：备药时查（复诵医嘱），用药时查（与医生二人核对），用药后查（复诵医嘱）。

（2）七对：药名、剂量、浓度、用法、给药途径、时间、效期。

2.查对方法：二人唱名核对；二人都看清算清。

3.药品如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，瓶口破裂不得使用。

4.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试结果。

使用毒麻
限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5.用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

6.术中备药种类较多时，护士必须严格区分静脉用药和非静脉用药，以免误用。

7.术后巡回护士应严格与病房护士交接术后剩余药品并做好交接记录。

8.对临床医师私自带入手术室的药品，护士拒绝使用。

9.体腔内用药，需要稀释浓度的，要按照正确的配置方式、比例、给药方法进行操作。

（三）药品管理制度
1.专人保管。

2.固定基数，定期清点，随时补充。

3.按注射用药、外用药、麻醉药、剧毒药等分类保管。

4.毒麻药品入柜加锁，凭处方或安瓿领取。

5.药品标签明显，清洁干燥。

6.定期检查，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品立即清理。

（四）局麻药品的使用原则
1.严格控制用药量,不要超过一次限量；血管丰富的部位如头、颈部应减少一次最大量。

2.使用一次限量后,如需追加注射,前后应至少相隔30分钟。

3.具体应用时还须根据麻药的浓度、吸收和分解排泄速度以及病人的体质有所增减,原
则上应采取最低的有效浓度。

4.注药前均须回抽，以防注入血管内。

局麻药注入血管丰富的部位时,为减慢机体吸收
速度,应加入血管收缩药(肾上腺素),但高血压、心脏病、甲亢等病人应少加或不加。

5.酯类局麻药的代谢,主要通过血浆假性胆碱酯酶而水解,所以严重贫血、营养不良的病
人,普鲁卡因的用量应减少。

6.酰胺类局麻药的分解和转化主要经由肝脏微粒体酶系,少量以原形经肾脏排出,故肝、
肾功能不全的病人用药要减少。

7.严重脱水、电解质、酸碱平衡失调、毒血症、vc缺乏及长期消耗性疾病以及老年、
小儿、体弱者、病情严重者，一次用药量应明显减少。

八、手术室差错事故防范制度
1.防止接错病人或开错手术部位
⑴手术前日，手术医师应与患者或家属一起核对手术部位后用专用的划线笔在患者的手术部位做好标识。

⑵接病人时，须按手术通知单核对病区、床号、姓名、年龄、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位、X光片号、手术间等。

⑶病人接至手术间后，由手术医生、麻醉医师、巡回护士再次核对病人(内容同上。

)，尤其涉及侧别和邻近器官的手术，必须进行严格核对。

2.防止摔伤或压伤病人
⑴定期检查平车车轮，进出门时要保护病人头部及肢体，接送病人应有人护送，防止坠床摔伤。

⑵摆置、固定手术体位时，防止压伤肢体及神经过度牵拉。

⑶手术时间长的病人，对易受压部位、骨突处应垫好软垫，必要时可手术中局部按摩，防止局部受压产生压疮。

3.防止器械不足延误手术或性能不良造成意外
⑴术前准备器械时，应认真检查器械性能，了解手术方式和步骤，并准备齐全。

⑵洗手护士提前15—20分钟洗手上台，检查器械性能和完整性。

⑶室内应备急救器械、物品等。

⑷术中所需特殊用物、仪器应提前检查、备齐。

4.防止灼伤病人
⑴使用高频电刀时应严格遵守使用程序及安全管理措施。

⑵检查负极板是否完好，接触病人皮肤是否完全，床单有无潮湿，以防止灼伤病人。

⑶使用酒精灯时应将酒精灯放在稳妥之处，以免灼伤患者或引起火灾。

5.防止用错药
⑴使用任何药物应查对药名、浓度、剂量、有效期和使用方法及检查药品质量。

⑵一般情况下执行书面医嘱，紧急情况下执行口头医嘱时须复述
一遍，确认无误后方可执行；抢救结束后及时督促医师补写医嘱。

⑶局麻药加肾上腺素时，应了解患者血压及心脏情况，查明剂量准确加入。

⑷使用易致过敏的药物前，应询问有无过敏史，并核对病历。

⑸用过的安瓿、药瓶应保留，手术结束查对后丢弃。

6.防止异物存留体腔或伤口内
⑴手术开始前，洗手和巡到护士应认真清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录。

⑵手术过程中应保持手术野整齐清洁，所用纱布、纱垫洗手护士应了解清楚，做到心中有数。

⑶体腔手术应尽赶用较大纱布垫，最好选用带显影条纱布垫。

花生米、纱球均应用钳子夹持好。

⑷术中如缝针折断或脱落，应将断端或脱落针及时找到。

⑸术中如需增减器械、物品等，必须核对清楚并及时记录。

⑹关腔前，应按记录核对数目，无误后记录并签名。

7.防止输错血
⑴取血时认真核对配血单上病区、病人姓名、床号、住院号，核对病人与供血者的血型、交叉配血、血编号等。

⑵输血前由麻醉师、巡回护士共同核对血型、血编号、姓名、床号、住院号、血量等并检查血液质量、有效期后共同在交叉配血单上签名，贴于病历中。

⑶输血后及时将血袋送输血科统一处理，注明姓名、住院号及科别。

⑷输血时应密切观察有无输血反应。

8.防止弄错或丢失标本
⑴术中切留标本应由洗手护士妥善保管，由参加手术人员填单送验。

⑵标本容器内及时加入适量的固定液，并标明病区、床号、姓名，标本名称及件数等。

⑶由专人负责核对、登记，送病理科双方签字，以免发生错误。

9.预防院内感染
⑴严格区分无菌手术与感染手术，并应固定手术间。

⑵感染手术时，严格执行隔离技术。

⑶术中有违反无菌操作技术的人员或参观者，接触、污染无菌区时，应及时指出，立即纠正。

九、手术病人术前访视制度
1.为了保证手术顺利安全地完成，手术前一天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。

阅读病历，了解患者一般资料如姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等，收集患者临床资料如术前诊断，手术名称，各种检验结果，重要的辅助检查，有无特殊感染，配血情况，过敏史和手术史等。

2.了解患者的心理状况，进行必要的情志疏导。

3.做好术前宣教：
⑴向患者讲解有关的注意事项：如术前禁食、水，勿化妆，去除饰物、义齿等。

⑵介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

⑶介绍手术室环境，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人手术时注意
事项。

4.访视过程中要体现人文关怀，态度热情，主动作自我介绍，耐心解答患者提出的问题，
以减轻和消除患者的疑虑和恐惧心理；注意保护患者隐私；执行保护性医疗制度，根据病情进行必要的告知。

5.访视内容认真记录。

十、手术室术后支持服务制度
1. 所有的手术结束后，巡回护士必须护送病人安全返回病房，与病房护士进行床头交接。

2.交接的内容有术中一般情况、麻醉方式、病人的生命体征(包括T、P、R、BP、意识)、输液是否通畅及各引流管的情况，术后注意事项。

3.床头交接完毕，认真填写交接单，做到真实、客观、详细，由病房护士和手术室巡回护士共同签名。

4.大手术病人术后3日内手术室该手术的责任护上完成术后随访。

5.回访时应认真收集病人对手术室手术期间服务质量和护理质量的意见和建议，及时反馈给护士长，护士长建立反馈登记本，对存在的问题在科内组织总结讨论，采取有效的整改措施，并及时给予评价，以提高手术室工作质量和服务质量。

十一、接送病人制度
（一）接病人
1.持手术通知单，仔细核对病人床号、姓名、住院号、性别、年龄、手术时间、手术名
称及手术部位等。

2.检查术前准备情况：包括禁食、术前用药、备皮情况等；取下贵重物品及假牙交家属
保管；有伤口者更换清洁敷料。

3.与病房护士共同清点带入手术室的物品与药品，在交接单上双签名。

4.必要时使用推床。

途中注意病人安全及保暖。

5.安置病人于手术台上，再次核对。

6.做好情志调护；约束病人，陪伴病人。

（二）送病人
1.麻醉医生与巡回护士共同护送病人，重危病人须有手术医生陪同。

2.途中保护病人安全，注意保暖，保证各管道通畅、在位，保持病人衣容整洁。

3.协助平移至病床，安置体位，告知术后注意事项。

4.与病房护士详细交接班，包括手术情况、病情、出入液量、所带物品及药品等，在手术护理记录单与交接单上双签名。

十二、病房与手术室交接登记制度
1、手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做
好抢救和手术准备。

2、术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

3、病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

4、手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。

5、根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

6、做好手术交接并记录。

7、手术结束、全麻患者清醒后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。

巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名。

8、接送患者时注意患者安全。

尤其是特殊患者如神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

附病房与手术室交接流程
待手术患者→通知手术室准备手术→手术室护士术前访视病人→病房护士完善术前准备及护理记录→手术室护士手术开始前到病房接患者入室→根据手术通知单与病房护士、病人一起核对患者→携带手术中所需物品→做好交接记录→患者入手术室进行手术→术毕与麻醉师一起送病人回病房，与病房护士交接患者→做好交接记录。

十三、参观制度
1.参观人员须更换清洁参观衣裤、鞋及戴好口罩、帽子。

2.服从护士长管理，遵守手术室的一切规章制度。

3.在指定手术间参观；每个手术间参观人员不得超过3人。

4.院外参观者须经医务科和科主任同意。

5.原则上，17：00后、夜间及节假日手术一律不安排参观。

6.非手术相关科室人员、隔离手术及特殊手术一律谢绝参观。

十四、无菌物品保管制度
1.无菌与非无菌物品分开放置，无菌物品放在无菌物品贮存间的储柜内，并保持清洁干燥。

2.无菌包外六项信息卡项目记录完整，注明名称、灭菌日期、有效期、锅次等，便于可追溯。

3.无菌包分类放置，按灭菌先后顺序取用。

4.灭菌包有效期一般不超过一周，过期、潮湿、疑有污染应重新清洗灭菌。

5.无菌包一经打开只能保存24小时。

十五、手术室日常清洁消毒制度
1.手术室内物品表面及地板每日湿式清扫，每周大扫除。

2.手术间采用一用一清洁制度，每日手术结束后由清洁人员用清水及时擦拭室间物品及地面，污染手术用含氯消毒剂擦拭。

3.实行固定的手术间空调每周、、空气消毒机每2月擦洗消毒制度，以减少叶片上的积尘以利于净化效果。

4.手术过程中，关闭门窗，减少人员流动。

5.随时保持手术室清洁。

6.每季度空气培养一次。

十六、手术室与临床沟通制度
(1) 手术室护上术前访视前应与病房责任护士沟通，了解患者现存的身体和心理问题。

(2) 术前访视时，与病人进行沟通交流，做自我介绍，解答患者提出的疑问，进行术前宣教。

(3) 术晨手术室护士应到病房接患者，患者入手术室后护士不再离开；做到关心体贴患者，减轻患者紧张情绪。

(4) 术后手术室护士护送患者回病室并与当班护士沟通交接，签名。

(5) 每月到手术科室与科主任、手术医生、护上长进行沟通交流，调查手术室服务质量，了解病房需求。

(6) 对患者及手术科室所提出的问题应及时反馈，制定改进措施，并进行动态评价，满足临床需求，提高服务质量。

第二部分手术室各岗位职责
一、手术室护士长职责
1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政、业务管理，制定有关的规章制度、工作计划并组织实施。

2.根据手术室护理工作特点，对护理人员进行合理分工、科学排班，确保各项工作协调运转，保证各种手术配合默契、顺畅。

3.检查、督促参加手术人员严格执行各项规章制度和无菌技术操作规程，不断优化流程；深入手术第一线，对大手术、复杂疑难手术亲自参加或指导。

4.加强手术室各项质控管理，严格查对制度，严防不良事件的发生。

5.组织本科人员的业务学习，根据各临床科室的需要，积极开展新业务、新技术、新仪器和新手术用品的应用培训。

安排、指导实习、进修人员的带教工作。

6.负责手术室的药品、器械、布类、设备等的请领、保管、检修工作，加强对急救物品、药品的管理，保证手术安全。

7.加强消毒隔离监管；规范腔镜的管理；做好外来器械的使用和可追溯性管理工作。

8.严格执行周卫生日制度。

9.负责监督手术费用的收取和工作量的统计汇总。

10.督促手术标本的保留和及时送检。

11.24小时负责手术室的护理质量并持续改进。

二、洗手护士职责
1术前1日了解病情，了解手术医生习惯，熟悉手术步骤。

2.术前20分钟洗手，整理器械台，检查所用器械、敷料及物品是否齐全，性能是否良好。

3.与巡回护士认真清点器械、用物如纱布垫、缝针等，签核对记录。

4.协助医生消毒、铺巾，连接各种管线。

5. 严格无菌操作，分清有菌无菌的界限，保持无菌布类的干燥，保护切口、保护腹腔。