一例哮喘患者病例讨论

一例哮喘患者病例讨论
患者基本情况：患者马某（668602），老年男性，68岁，体重70kg，身高177cm,体重指数22.34kg/m2。

病例特点：1、该患为布地奈德吸入剂临床试验受试者，已规律使用布地奈德吸入剂2年；2、该患此次入院后静脉使用甲泼尼龙治疗效果不佳。

主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛4天。

现病史：该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，系统诊治后出院。

此后本病反复发作，多于冬春季感冒后发作，偶有黄痰，
曾明确诊断"慢性支气管炎、支气管哮喘"，应用抗感染、平喘药物可缓
解。

4天前出现双侧胸痛，性质为胀痛，持续存在，无明显缓解，自述
为吸入布地奈德后出现。

今为进一步系统诊治来我院，门诊以"支气管哮
喘（中度）急性发作期"收入院。

入院查体：血压120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻
及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞总数6.0×109/L，中性粒细胞百分比49.4%↓，单核细胞百分比12.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞计数
0.2×109/L。

空腹血糖：6.47mmol/L↑。

离子：磷1.94mmol/L↑。

肺
部CT：两肺纹理增多、紊乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见
斑片状密度增高影，气管及主支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵
隔未见肿大淋巴结。

两侧胸腔未见明显积液。

右侧胸膜走行不规整，
并可见条状钙化密度影。

肝实质内见多发小圆形低密度影。

诊断提示：
慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、
钙化。

腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm，肝区光点
细密，回声增强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的
直径1.8cm。

胆囊大小6.4cm×2.3cm，壁尚光滑，腔内未见明显异常
回声。

诊断提示：脂肪肝、肝囊肿。

既往病史：高血压病史2年，血压最高180/80mmHg，曾诊断过心绞痛。

既往用药史：1、规律口服厄贝沙坦(0.15g qd)、左旋氨氯地平片（2.5mg qd ）
降压治疗。

2、规律使用布地奈德吸入剂（1吸 bid ）控制哮喘。

3、入院前曾口服莫西沙星片（0.4g qd ）5天。

食物、药物过敏史：无 家族遗传病史：无
临床诊断：支气管哮喘（中度）急性发作期
COPD （III 级）急性加重期 肺部感染
高血压病3级（极高危险组） 脂肪肝 肝囊肿
血常规相关指标 指标 日期 WBC 数 (×109/L) NEUT(%) 嗜酸性粒细胞百分比(%) 嗜酸性粒细胞计数（×109/L ）
2.27 6.0 49.4↓ 4.0 0.2
3.14 15.6↑ 73.4↑ 0.7 0.1
用药记录
药物名称 2.27 2.28 2.29 3.1 3.2 3.4 3.5 3.8 3.9 3.12 3.15 3.16 抗感染哌拉西林
舒巴坦
美罗培南
阿奇霉素
头孢米诺
抗炎甲泼尼龙
地塞米松
化痰氨溴索
止咳复方甲氧
那明胶囊
平喘孟鲁司特
噻托溴铵
二羟丙茶
碱
提高免
疫力
胸腺肽
降压厄贝沙坦
苯磺酸氨
氯地平
改善微循环大株红景天
辅助用药奥美拉唑钙尔奇D
改善咽喉症状咽喉宁喷雾剂
治疗毛囊炎曲咪新乳膏
病程记录
日期病程记录
2012-2-27 (第1天) 主诉：慢性咳嗽、咳痰20年，加重伴胸痛4天。

现病史：4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴双侧胸痛，性质为胀痛，持续存在，口服莫西沙星后无明显缓解，今为进一步系统诊治来我院。

查体：血压120/80mmHg，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：暂缺如。

处置：1、盐酸氨溴索注射液60mg 静点bid
0.9%氯化钠注射液50ml 静点bid
2、厄贝沙坦片0.15g 口服qd
3、左旋氨氯地平片 2.5mg 口服qd
4、大株红景天注射液10ml 静点qd
5%葡萄糖注射液100ml 静点qd 5、二羟丙茶碱注射液0.25g 静推bid
0.9%氯化钠注射液20ml 静推bid 6、注射用哌拉西林舒巴坦 5.0g 静点bid
0.9%氯化钠注射液100ml 静点bid 7、盐酸罂粟碱注射液60mg 肌注once
2012-2-28 (第2天) 主诉：一般状态尚可，喘息、气短，咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，肌注罂粟碱后胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。

余无异常。

查体：血压125/80mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞总数6.0×109/L，中性粒细胞百分比49.4%↓，单核细胞百分比12.8%↑，嗜酸性粒细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞计数0.2×109/L。

空腹血糖：6.47mmol/L↑。

离子：磷1.94mmol/L ↑。

肺部CT：两肺纹理增多、紊乱，左肺见点状钙化密度影，右肺上叶见斑片状密度增高影，气管及主支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。

两侧胸腔未见明显积液。

右侧胸膜走行不规整，并可见条状钙化密度影。

肝实质内见多发小圆形低密度影。

诊断提示：慢性支气管炎合并右肺上叶感染，左肺上叶钙化灶，右侧胸膜增厚、钙化。

腹部彩超：肝上界第6肋间，肋下无，剑下4.4cm，肝区光点细密，回声增强，网络系统欠清，肝内探及多个囊性无回声，较大的直径1.8cm。

胆囊大小6.4cm×2.3cm，壁尚光滑，腔内未见明显异常回声。

诊断提示：脂肪肝、肝囊肿。

临床诊断：支气管哮喘（中度）急性发作期、COPD（III级）急性加重期、肺部感染、高血压病3级（极高危险组）、脂肪肝、肝囊肿。

处置：甲泼尼龙注射液40mg 静推qd
0.9%氯化钠注射液20ml 静推qd
2012-2-29 (第3天) 主诉：一般状态尚可，仍有呼吸困难、气短。

咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。

余无异常。

查体：血压125/80mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：痰抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。

处置：1、孟鲁司特钠片10mg 口服qd
2、注射用奥美拉唑钠40mg 静点qd
0.9%氯化钠注射液100ml 静点qd
2012-3-1 (第4天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，偶为黄色，量较少，易咳出，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。

余无异常。

辅助检查：痰培养：未找到念珠菌，未找到致病菌。

处置：停哌拉西林舒巴坦。

1、注射用美罗培南0.5g 静点tid
0.9%氯化钠注射液100ml 静点tid
2、阿奇霉素片0.5g 口服qd
2012-3-2 (第5天) 主诉：一般状态尚可，仍有呼吸困难、夜间喘息，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，咽部伴痒感，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。

余无异常。

查体：血压120/75mmHg，胸痛对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，较前减少，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：G-试验：<5pg/ml。

处置：停甲泼尼龙。

1、地塞米松磷酸钠注射液10mg 静推qd
0.9%氯化钠注射液10ml 静推qd
2、复方甲氧那明胶囊25mg 口服tid
3、咽喉宁喷雾剂1喷外用tid
4、钙尔奇D片1片口服qd
2012-3-4 (第7天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，胸痛较前减轻，饮食睡眠尚可，大小便如常。

自述双下肢毛囊炎复发。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：痰培养：未找到念珠菌，未找到致病菌。

处置：使用曲咪新乳膏治疗毛囊炎。

2012-3-5 (第8天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

处置：调整地塞米松为5mg qd 静推。

2012-3-6 (第9天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

地塞米松减量后出现气短、偶有呼吸困难。

余无异常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，较前减少，未闻及胸膜摩擦音。

处置：胸腺肽注射液240mg 静点qd
0.9%氯化钠注射液250ml 静点qd
2012-3-8 (第11天) 主诉：一般状态尚可，仍有夜间憋醒，但未使用沙丁胺醇吸入剂，可自行缓解。

咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，饮食睡眠尚可，大小便如常。

自行吸入布地奈德福莫特罗粉后喘息症状好转，但出现胸痛症状。

余无异常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：痰培养：未找到念珠菌，未找到致病菌。

促肾上腺皮质激素：正常。

处置：停美罗培南。

1、注射用头孢米诺钠2g 静点bid
0.9%氯化钠注射液100ml 静点bid
2012-3-9 (第12天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

余无异常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：痰培养：白假丝酵母菌。

处置：噻托溴铵粉吸入剂1吸吸入qd
2012-3-12 (第15天) 主诉：一般状态尚可，夜间偶有呼吸困难，活动后喘息，可自行缓解。

咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常，自行吸入布地奈德吸入剂后未出现胸痛症状。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：头部CT：未见异常。

处置：地塞米松调整为3mg qd 静推。

2012-3-14 (第17天) 主诉：一般状态尚可，喘息症状减轻。

咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：血常规：白细胞总数15.6×109/L↑，中性粒细胞百分比73.4%↑，淋巴细胞百分比16.5%↓，中性粒细胞计数11.5×109/L↑，平均红细胞血红蛋白32.9pg↑，嗜酸性粒细胞百分比0.7%，嗜酸性粒细胞计数0.1×109/L。

肝功能：总蛋白59.3g/L↓，白蛋白34.0g/L↓。

离子：钠135.0mmol/L↓，钙1.97mmol/L↓。

2012-3-15 (第18天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

查体：胸廓对称，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，语音震颤减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第7肋间，听诊双肺可闻及少许干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

处置：停大株红景天注射液、地塞米松。

2012-3-16 (第19天) 主诉：一般状态尚可，咳嗽、咳痰较前减轻，痰为白色粘痰，量较少，易咳出，无明显胸痛，饮食睡眠尚可，大小便如常。

查体：听诊双肺可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

处置：患者停用激素1天后哮喘症状无加重，嘱其出院后继续口服阿奇霉素片、吸入布地奈德。

予以今日办理出院。

讨论问题：
1.该患抗感染治疗选用药物是否合理？
2.该患甲泼尼龙治疗效果不佳，是否可以延长甲泼尼龙使用时间或选用其他中
效糖皮质激素？
3.地塞米松疗程是否合理？。