颈动脉颅外段动脉瘤的治疗进展

颈动脉颅外段动脉瘤的治疗进展
毛之奇;焦力群;余新光;凌锋
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2014(011)002
【总页数】4页(P104-107)
【关键词】动脉瘤;颈动脉疾病;外科手术;血管内治疗;综述
【作者】毛之奇;焦力群;余新光;凌锋
【作者单位】100853,北京,解放军总医院神经外科;首都医科大学宣武医院神经外科;100853,北京,解放军总医院神经外科;首都医科大学宣武医院神经外科
【正文语种】中文
1808年，Cooper报道了第1例颈动脉颅外段动脉瘤，并对该动脉瘤进行了手术
治疗，获得成功[1-2]，之后陆续有学者对此类动脉瘤的治疗进行了报道。

而de Jong等[3]对颈动脉球部的颈动脉颅外段动脉瘤进行了定义，认为颈动脉球部扩张，其程度达到颈总动脉扩张直径的1.5倍，便可称为颈动脉颅外段动脉瘤。

据此Attigah等[4]认为,颈内动脉或颈总动脉直径超过本身直径的50%，便可定义为颈动脉颅外段动脉瘤。

颈动脉颅外段动脉瘤属于一种少见病变，占所有外周动脉瘤的0.4%～4.0%，占
所有颈动脉血管重建术的1.5%[4]。

其中男性发病率较高，男女比例为3∶1，平
均年龄为61.9岁。

根据病因和发病机制，颈动脉颅外段瘤可分为真性和假性动脉瘤。

因颈动脉颅外段动脉瘤具有较高的致残率[5]，故对颈动脉颅外段动脉瘤一般主张积极治疗。

其治疗方法分为保守治疗和外科干预治疗。

保守治疗主要为抗凝、抗血小板聚集治疗。

但有报道认为抗凝治疗无效，因即使在抗凝的情况下，卒中发生率仍有50%[6]。

故即使对于无症状的患者，外科治疗仍然是首选的治疗方法[7-8]。

自Cooper报道了首例通过结扎颈动脉近端的方法治疗颈动脉颅外段动脉瘤，随后大约有150年的时间，采用近端结扎一直为治疗该动脉瘤的主要手段。

然而，这种治疗方法并不尽人意，近端颈动脉结扎术治疗颈内动脉颅外段动脉瘤的卒中发生率达25%，病死率达20%[9-10]。

Radak等[11]报道了用外科手段治疗的颈动脉瘤，对3例患者施行了颈动脉结扎术，均发生了术后卒中，其中2例患者术后死亡。

因此该方法已被逐渐淘汰。

1956年，有学者采用动脉瘤切除联合载瘤动脉重建术治疗该部位动脉瘤并取得了成功，使该技术成为治疗的金标准[1]，并且患者临床预后显著得到改善，术后的病死率降至2.2%～6.0%，术后卒中发生率降至5.5%～10.0%[12]。

但由于部分患者存在动脉瘤位置靠近颅底，难以暴露，或颈部接受放疗后局部粘连，难以分离等情况，故出现了动脉瘤孤立联合颅外动脉-颅内动脉旁路移植术。

近年来，由于血管内介入栓塞治疗技术和材料的发展，逐渐开始采用血管内介入栓塞的方法治疗颈动脉颅外段动脉瘤。

手术治疗方法取决于动脉瘤的位置和解剖结构。

常见的手术方法包括颈动脉结扎、动脉瘤夹闭、血流重建的动脉瘤切除(包括动脉瘤切除联合动脉端-端吻合术、动脉瘤切除联合补片修补术和血管旁路移植术联合动脉瘤切除术)[13-15]。

血流重建的动脉瘤切除术已经成为颈动脉颅外段动脉瘤的标准术式。

然而由于动脉瘤大小和位置的不同，在切除动脉瘤的基础上，应采取不同的血流重建模式。

若载瘤动脉较长，弯曲显著，呈囊性，且动脉瘤未累及颅底，可以直接行动脉瘤切除联合动脉端-端吻合术[1, 16-17]。

对于颈内动脉和颈总动脉的梭形动脉瘤,则需动脉-静脉旁路移植术，或利用补片修补技术进行血流重建。

对此，Attigah等[4]对颈
动脉颅外段动脉瘤进行了分型，将其分为5型，并根据分型采取不同的手术策略。

对于颈动脉球部以上、局限单发的动脉瘤可行动脉瘤(Ⅰ型)切除，动脉端-端吻合；涉及范围较长的动脉瘤(包括颈内动脉、颈总动脉分叉部和颈总动脉，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)则要使用补片修补或动-静脉旁路移植术；颈总动脉瘤(Ⅴ型)则根据情况进行动
脉瘤切除联合动脉端-端吻合或补片修补联合动脉旁路移植术。

对于高位的颈内动脉颅外段动脉瘤处理方法有2种：(1)离断下颌角关节或将下颌
关节脱位，能增加颈内动脉的暴露范围进行动脉瘤处理[1, 18]；(2)结扎近端颈内
动脉，然后行颅外-颅内血管高流量旁路移植术[19]。

目前，对于在切除动脉瘤的过程中是否使用转流技术存在争议[20]。

有文献报道，在治疗的过程中转流管使用率为3%～67%，转流管近端可放在动脉瘤的近端颈内动脉内，也可以放在颈总动脉内[6]。

在Attigah等[4]报道的患者中，1983年以
前所有患者均使用转流管，1984年以后，只给对侧颈内动脉闭塞或残端压力低于30 mm Hg的患者使用转流管。

近年各地不同诊疗中心的报道中，颈动脉颅外段动脉瘤手术治疗后的病死率为
1.6%～7.0%，神经系统并发症的发生率为5.0%～9.0%。

神经功能缺损是外科手
术治疗后最常见的并发症[21]，占所有患者的2.2%～23.0%。

神经功能缺损通常
可以分为短暂性和永久性，短暂性神经功能缺损可见于舌下神经、舌咽神经、面神经和喉返神经等，占所有患者的11%～22%，通常在术后数天至数月可恢复；永
久性神经功能缺损可以发生在舌咽神经、面神经等，难以恢复，占所有患者的3%～13%。

对于进行血流重建的颈动脉颅外段动脉瘤患者，重建血管的通畅率达90%[12]。

Attigah等[4]报道长期随访的患者中，5、10、15和20年的生存率分别为90%、77%、65%和57%，其相应时间点无同侧半球卒中生存率分别为96%、96%、93%和87%。

El-Sabrout和Cooley[22]报道的患者中，早期病死
率为9.0%，小卒中发生率为1.5%，神经损伤发生率为6.0%。

血管内介入治疗包括弹簧圈栓塞、支架置入治疗。

对于动脉瘤位置较高，位于颈内动脉颅外段的远端或颅底时，手术难以到达，可以选用血管内支架治疗[6, 23-25]。

由于该方法无需切除动脉瘤囊，因此能很好地保存动脉瘤周围的结构。

有文献报道，这一治疗方法有良好的通畅率，没有脑神经损伤和支架移位的情况[6]。

但有学者
认为，支架治疗由于在血管内操作，容易产生血栓[7]，或由于颈部支架的放置，
患者出现转头动作的障碍[24]。

而对于侧支循环良好，能够耐受同侧颈内动脉闭塞的患者，在行颈动脉闭塞试验后，可直接通过介入治疗的方法实施同侧颈内动脉闭塞联合动脉瘤闭塞术[26]。

在颈动脉颅外段动脉瘤介入治疗中，常用的材料有支架、弹簧圈和球囊。

支架包括球囊扩张支架、自膨式支架、覆膜支架和裸支架。

在颈动脉狭窄的治疗中虽常用自膨式支架，但对这部分动脉瘤的治疗，也常选用裸支架[2]。

亦有学者用覆盖聚四
氟乙烯(PTEE)材料的自膨式支架治疗取得较好的效果[27]。

近年来，血流导向密网支架正逐步应用在该动脉瘤的治疗中[28]。

弹簧圈很少单独应用在颈动脉颅外段动脉瘤中，它常常联合支架进行治疗。

可脱性球囊是用来直接闭塞载瘤动脉，以达到治疗动脉瘤的目的[29]。

Li等[9]将1995—2010年颈动脉颅外动脉瘤行介入治疗的患者进行了系统回顾，共纳入113项研究，共计224例患者。

在这些患者中共置入265枚支架，平均每例置入(1.2±0.5)个支架，支架的平均直径为(6.6±1.8) mm,平均长度(33.9±16.8) mm，只有2.3%的患者用了远端保护装置，使用覆膜支架的患者占68.4%，裸支架占31.6%，其中Wallstent支架的使用率高达27.5%。

在这些治疗中，介入治
疗的成功率为92.8%，术后动脉瘤内漏(postoperative endoleak)的患者占8.1%，卒中的发生率为1.8%，出血引起的脑神经损伤有1例(0.4%)，但该患者未遗留任何神经功能缺损。

94.4%的患者接受抗凝治疗，对所有患者均使用抗血小板聚集治疗。

住院期间总病死率为4.0%(9例)，但无介入操作相关的死亡。

回顾这些患者
的长期预后发现，血管内介入治疗能达到很好的治疗效果。

在224例患者中，随
访218例，平均随访期为(15.40±15.35)个月，5例在随访期死亡(2.2%)。

随访中有2.4%的患者需要重新进行外科手术，4.7%的患者再次接受了介入治疗。

支架的通畅率达93.2%，动脉瘤囊内血栓形成为93.0%。

后期并发症的发生率为11.7%，其中6.3%为血管闭塞。

支架断裂、颅内感染和持续动脉瘤内漏各1例(0.4%)。

在这些患者中，真性动脉瘤者更容易出现后期并发症、支架移位和卒中，而假性动脉瘤则相对较少出现。

对覆膜支架和裸支架的亚组分析显示，二者的技术成功率差异无统计学意义，而覆膜支架内漏的发生率比裸支架略低，二次介入治疗、总体并发症和支架再狭窄发生率也显著减少，动脉瘤囊内血栓形成的例数则显著增多。

对于手术联合血管内介入治疗的方法目前文献报道较少[18]，主要用于手术难以完全暴露动脉瘤的患者。

首先通过简单的颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术，然后用
血管内介入的方法闭塞动脉瘤，从而到达补充脑内血流量的目的，减少因单纯颈内动脉闭塞导致较高并发症的风险。

Perrin等[13]报道了Ehlers-Danlos综合征患
者合并右颈内动脉巨大动脉瘤，用颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术联合血管内动
脉瘤和载瘤动脉闭塞术治疗。

该术式的缺陷在于介入闭塞动脉瘤和载瘤动脉后，动脉瘤的占位效应并没有得到解除，故他们在CT导引下对动脉瘤囊内抽液，取得了较好的效果。

颈动脉颅外段动脉瘤属于一种少见病变，但由于其具有较高的致残率，因而主张积极治疗。

常用的治疗方法为保守治疗和外科干预治疗。

但目前有报道认为，抗凝治疗未能有效降低卒中的发生率，即使在抗凝的情况下，仍有50%的卒中发生率。

故外科治疗为首选的治疗方法，包括手术治疗、血管内介入治疗、手术联合介入治疗。

外科治疗由于可以获得良好的治愈率而成为首选的治疗方法，但存在损伤局部神经的风险和高位动脉瘤难以单纯手术切除的困难，需联合血管重建，增加了手术治疗的难度和复杂性。

对于此类病例血管内治疗成为一种替代治疗方法，但介入治
疗需患者接受抗凝和抗血小板聚集治疗，且存在支架移位、支架内再狭窄导致卒中，支架断裂和持续动脉瘤内漏等风险，该方法可根据患者个体情况选择应用。

然而对于手术难以暴露的动脉瘤和单纯介入难以栓塞的动脉瘤，则可采用手术联合血管内栓塞治疗。

对于颈动脉颅外段动脉瘤，充分评估患者的情况，选择恰当的治疗方法，能获得较好的治疗效果。

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