创面愈合基础与促进创面愈合的主要进展

全身因素
（八）其他 心理因素：如伤口分泌物臭，患者容易沮丧，间 接影响伤口愈合 疼痛：可抑制自体免疫系统的活动，间接地阻碍 伤口愈合 肥胖：脂肪组织的血液供应相对较少，而且太多 的脂肪组织会导致伤口 的张力增加（一期愈合伤口），会更加阻碍伤 口局部的血液循环。 放射治疗：射线损伤小血管，抑制成纤维细胞增 38
创面愈合基础与促进创面愈合的 主要进展
内分泌病房：宋颖
2014-11-04
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主要内容
• 皮肤的解剖与生理 • 创面愈合的主要过程 • 影响创面愈合的主要因素 • 促进组织修复和愈合的方法
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皮肤的解剖与生理
• 人体最大的器官 • 占体重的5%-16%，约4-5公斤 • 表面积约1.5-2平方米 • 厚度因人或因部位而异，为0.5-4毫米 • PH值为4.5-5.5，是弱酸性
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皮肤的结构
（四）皮肤附属器 毛发 皮脂腺 汗腺 顶泌汗腺 指趾甲
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皮肤的血管淋巴管及神经
（一）血管与淋巴管 表皮内无血管，皮肤血管网主要分布在真皮及皮 下组织。
（二）皮肤的神经 感觉神经末梢丰富，由其表皮层含有丰富的神经 末梢， 帮助我们感知外面的事物。
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皮肤功能
• • • • • • • 保护功能 感觉功能 体温调节的功能 吸收功能 分泌、排泄功能 代谢功能 免疫作用
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全身因素
（五）神经系统受损 糖尿病 麻风病
感觉受损—无法自卫性保护伤口
神经系统障碍 活动受损—血流减缓或依赖性的肢 体水肿 —血
供不足
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全身因素
（六）凝血机能不全 血友病 白血病 肝病 肾病 使用抗凝血 剂
凝血时间过长，阻碍了伤口愈合过程的第一步骤： 止血功能 使得后续性伤口愈合过程无法进行 凝血功能低下，延长伤口愈合过程，感染机会增加
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皮肤的结构
• • • • 表皮层 真皮层 皮下组织 皮肤附属器
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皮肤的结构
（一）表皮： 是皮肤最外面的一层，平均厚度为0.2毫米， 根据细胞的不同发展阶段和形态特点，由外向内 可分为5层 角质层 透明层 颗粒层 棘细胞层 基底层 表皮细胞更替时间：28天为一周期 5
皮肤的结构
（二）真皮：
固有成分即结缔组织： 细胞、胶原纤维、弹力纤维、网状纤维和基 质 埋入部分： 汗腺、皮脂腺、毛囊、血管、淋巴管和神经 真皮层再生能力低下，若整层真皮损伤时会留下 瘢痕
局部因素
（六）局部固定不良
邻近关节的伤口，伤后早期应该制动 过早活动加重炎症过程中的渗出反应，加重局部肿胀， 影响供血。 新生肉芽脆弱，牵拉损伤出血，影响纤维母细胞的分 化和瘢痕组织形成 骨折部分过早活动也容易出现骨不连接和假关节形成
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局部因素
（七）局部用药 在清创过程中，有些医生为了减少创面出血， 在局麻药中加进了缩血管类药物和肾上腺素，这 一举措的弊端在于加重了局部组织缺血和继发性 伤口内出血
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创面的定义
• 创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如 外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以 及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所 导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定 量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。 也称为伤口或者创伤。
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创面愈合的主要过程
一、创面愈合的主要分期
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皮肤的结构
（三）皮下组织： 由疏松结缔组织和脂肪组织组成，一般不认为 它是皮肤的组成部分。 皮下组织将皮肤与深部的组织连接一起，并使 皮肤有一定的可动性。 皮下组织的厚度因个体、年龄、性别和部位而 有较大的差别。腹部皮下组织中脂肪组织丰富， 厚度可达3cm以上。眼睑、阴茎和阴囊等部位皮 下组织最薄，不含脂肪组织。 分布到皮肤的血管、淋巴管和神经由皮下组织 中通过，毛囊和汗腺也常延伸到此层组织。
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皮肤功能
（五）分泌和排泄功能 主要通过汗腺和皮脂腺进行 汗液PH4.5-5.5， 99%为水分 排汗具有散热降温、保护皮肤、排泄药物、代替肾 脏部分功能等作用 皮脂腺分泌的物质为皮脂 皮脂具有形成皮表脂质膜、润泽毛皮及皮肤的作用
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皮肤功能
（六）代谢功能 糖代谢：糖原、葡萄糖、粘多糖 蛋白质代谢：纤维性和非纤维性蛋白质 脂类代谢：脂肪、类脂质；储存能量和氧化功能； 佝偻病；皮肤黄瘤 水和电解质代谢
20一创面愈合的主要分期炎症反应期炎性期肉芽组织增生期增生期瘢痕形成期成熟期21一炎症反应期炎性期发生于伤后即刻至48小时止血过程是伤口修复的首要步骤血小板凝集激活凝血系统释放生长因子等纤维蛋白封闭破损的血管并保护伤口炎症反应炎症是复杂的机体防御反应其目的是去除有害物质或使其失活清除坏死组织并为随后的增生过程创造良好的条件吞噬作用和免疫应答血管内吞噬细胞移行吞噬伤口内的异物和微生物等使伤口清洁22二肉芽组织增生期增生期以肉芽组织增生和表皮细胞增生移行为主的病理生理过程肉芽组织的数量多少和质量好坏直接影响着伤口的修复愈合程度及其预后肉芽组织的本质是大量的毛细血管和微小血管及丰富的成纤维细胞当肉芽组织填满整个伤口基底后成纤维细胞就开始进入局部23三瘢痕形成期成熟期伤口收缩当伤口成纤维细胞分泌结束后一部分变成静止状态的纤维细胞另一部分变成肌纤维细胞其所含的肌动蛋白可拉紧伤口边缘使之收缩上皮形成上皮形成是伤口愈合过程结束的标志创面缺损少无感染伤口伤后23周即可完成修创面缺损大伴有感染伤口需45周才能形成瘢痕24二创面愈合的基本类型1一期愈合2二期愈合3痂下愈合25组织损伤少创缘整齐无感染经过缝合的手术切口伤后早期24h以内主要是炎症反应渗出及血凝块溶解伤后第3天毛细血管每天2mm速度从伤口边缘和底部长伤后1周胶原纤维可跨过伤口将伤口连接26又称间接愈合指伤口边缘分离创面未能严密对合的开放性伤口所经历的愈合过程
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局部因素
（八）创面局部外环境 创面干燥—上皮细胞移形速度减慢 创面渗液过多—伤口周围皮肤变软，整体组织破 坏，伤口扩大 Winter（1962）研究表明伤口适当的湿度会使上 皮细胞移形速度快50%，同时有利于形成一个局部 低氧环境，从而刺激成纤维细胞生长与毛细血管 胚芽形成。 在潮湿、低氧、微酸环境中，坏死组织的溶解增 强，多种生长抑制释放增多，不增加感染率并能 47 明显减轻创面疼痛。
二、创面愈合的基本类型
1、一期愈合 2、二期愈合 3、痂下愈合
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创面愈合的基本类型
• 一期愈合 • 组织损伤少、创缘整齐、无感染，经过缝合的 手术切口 • 基本过程是在组织损伤后，血液在创面形成血凝 块，使 • 断端两侧连接，并有保护创面的作用 • 伤后早期（24h以内）主要是炎症反应，渗出及 血凝块溶解 • 伤后第3天，毛细血管每天2mm速度从伤口边缘 和底部长 25 • 入，形成新的血循环
局部因素
（四）血肿和死腔
无污染的手术切口—关闭时彻底止血—分层缝合不 留死腔 污染伤口—电灼或压迫止血为首选—关闭时放置 引流条 （少用结扎方法） （48-72小 时取出）
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局部因素
（五）局部血液供应障碍
1、致伤因子—低流动相延长—血浆外渗↑—血液 粘度↑—血流淤滞 （强烈持久） 2、白细胞—吞噬坏死组织—氧耗量↑↑—代谢 ↑—血液供应相对不足 （损伤区大量聚集） （损伤区) 3、伤口周围组织内出血、水肿、张力增加，压迫44 血管—周围组织缺血
炎症反应期（炎性期）
肉芽组织增生期（增生期）
瘢痕形成期（成熟期）
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创面愈合的主要分期
（一）炎症反应期（炎性期）发生于伤后即刻至48 小时 止血过程 是伤口修复的首要步骤 血小板凝集激活凝血系统、释放生长因子等 纤维蛋白封闭破损的血管并保护伤口 炎症反应 炎症是复杂的机体防御反应 其目的是去除有害物质或使其失活,清除坏死组织并 为随后的增生过程创造良好的条件 吞噬作用和免疫应答 21 血管内吞噬细胞移行,吞噬伤口内的异物和微生物等
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皮肤功能
（七）免疫作用 皮肤是全身免疫系统的一部分 细胞成分：角质形成细胞，淋巴
细胞，血管内 皮肤 肥大细胞 免疫系统 皮细胞，郎格汉斯细胞， 巨噬细胞，成纤维细胞 免疫分子：细胞因子、免疫球蛋白、
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补体、神
主要内容
• 皮肤的解剖与生理 • 创面愈合的主要过程 • 影响创面愈合的主要因素 • 促进组织修复和愈合的方法
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皮肤功能
（一）保护功能（屏障作用）
1、保护机体内各种器官和组织免受外界环境中 机械的、物理的、化学的和生物的等有害因素的 损伤 2、另一方面防止组织内的各种营养物质、电解 质和水分的丧失。
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皮肤功能
（二）感觉功能 皮肤内分布有感觉神经及运动神经，它们的 神经末梢和特殊感受器广泛地分布在表皮、真皮 及皮下组织内，以感知触、冷、温、痛、压、痒 等各种感觉，引起相应的神经反射，维护机体的 健康。
创面愈合的主要分期
（二）肉芽组织增生期（增生期） 约在伤后第3天 以肉芽组织增生和表皮细胞增生移行为主的病理生 理过程 肉芽组织的数量多少和质量好坏直接影响着伤口的 修复愈合程度及其预后 肉芽组织的本质是大量的毛细血管和微小血管及丰 富的成纤维细胞 当肉芽组织填满整个伤口基底后，成纤维细胞就开 始进入局部
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皮肤功能
（三）调温功能 皮肤是体内热量散发的重要组成部位 通过辐射、对流、传导和蒸发等物理方式来散热 通过皮肤交感神经血管调节皮肤温度，如皮肤血管 收缩、立毛、排汗减少等形式
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皮肤功能
（四）吸收功能 有害物质通过透皮吸收致病 外用药通过透皮吸收治病 皮肤通透性的影响因素： 物质的理化性质 皮肤角质层的厚度 角质层是否有病变
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全身因素
（三）组织血流灌注不足 心、肺血循环病变、贫血、糖尿病、长期大量 吸烟 组织血流灌注不足—组织缺氧—胶原纤维产生 减少 低氧抑制血管 新生 影响纤维细胞 的增生 抑制巨噬细胞 33
全身因素
（四）免疫系统受损 癌症 艾滋病
白细胞减少—阻碍巨噬细胞机能 无法引导正常的炎症反应—容易感 染
局部因素
（二）伤口内存在坏死、失活组织和凝血块
清除伤口内存在坏死、失活组织和凝血块是 预防伤 口感染的必要措施
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局部因素
（三）局部感染 伤口局部感染，会导致持续性的炎症期，使坏 死组织增 加，阻碍胶原蛋白的合成，无法进行上皮再生。 感染体征： 伤口局部出现红、肿、热、痛 渗出液量及性质改变、有异味 发热 白细胞升高 42 肉芽组织生长停止
创面愈合的基本类型
• 二期愈合： • 又称间接愈合，指伤口边缘分离、创面未能严 密对合的开放性伤口所经历的愈合过程。 • 特点： • ①由于创面损伤大，且坏死组织较多，通 常伴有感染，因而上皮开始再生的时间推迟。 • ②由于创面大，肉芽组织多，因而形成的 瘢痕较大，常给外观带来一定的影响。 • ③由于伤口大、感染等因素的影响，常导 致愈合时间较长，通常需要4-5周或以上。
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创面愈合的主要分期
（三）瘢痕形成期（成熟期） 伤口收缩 当伤口成纤维细胞分泌结束后，一部分变成静止状 态的纤维细胞 另一部分变成肌纤维细胞，其所含的肌动蛋白可拉 紧伤口边缘使之收缩 上皮形成 上皮形成是伤口愈合过程结束的标志 创面缺损少、无感染伤口伤后2-3周即可完成修 复 23
创面愈合的主要过程
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全身因素
（一）年龄老化 衰老是影响创面愈合的主要全身因素。 组织细胞再生能力减弱 血管老化导致血供减少 纤维母细胞的分裂增殖周期明显延长 导致：炎症反应减缓； 新血管与胶原蛋白合成减少； 皮脂腺分泌功能减缓，皮肤变得干燥； 表皮与真皮的附着力减低， 使创伤后修复显著延迟。 31
全身因素
（二）营养缺乏 热量 蛋白质 维生素 营养缺乏是阻碍伤口愈合的最主要因素。导 致白细胞生成减少和吞噬功能低下，蛋白质缺乏， 损害胶原蛋白合成及白细胞的活性。导致组织细 胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。 改变渗透平衡，导致水肿形成，影响组织灌 注和代谢 维生素C缺乏将使纤维母细胞合成胶原的功 能发生障碍损害胶原合成 伤口感染增加
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全身因素
（七）某些药物的使用 类固醇抗炎药物：抑制炎症过程和促进蛋白质分解 肾上腺皮质激素：抑制炎症期，抑制新生毛细血管 形成，使粒细胞及巨 噬细胞无法由血管内进入伤口组 织，伤口容易感染； 抑制纤维母细胞增生及胶原合成。 非特异性消炎药如阿司匹林、消炎痛等：阻断前列 腺素的合成而抑制炎 37 症反应，使愈合缓慢。
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主要内容
• 皮肤的解剖与生理 • 创面愈合的主要过程 • 影响创面愈合的主要因素 • 促进组织修复和愈合的方法
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影响创面愈合的主要因素
一、全身因素：（外在因素） 来自伤口之外，对伤口愈合有影响的器官或 系统的健康状况 1、年龄老化 2、营养缺乏 3、组织血流灌注不足 用 4、免疫系统受损 5、神经系统受损 6、凝血机能不全 7、某些药物的使 8、其他
影响创面愈合的主要因素
二、局部因素（内在因素） 来自伤口本身的、影响其愈合速度的局部状 况
1、创面内异物 5、局部血液供应障碍 2、伤口内存在坏死、 6、局部固定不良 失活组织和凝血块 7、局部用药 3、局部感染 8、创面局部外环境 4、血肿和死腔
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局部因素
（一）创面内异物 异物：外科缝线、外界颗粒状物质如灰尘、毛 发、伤 口敷料残留物如纱布纤维 异物对创面愈合的影响： 1、带来大量细菌，引起感染 2、本身具有组织毒性，如火药微粒等，可对 周围组织 造成直接损伤 3、异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反40
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创面愈合的基本类型
• 痂下愈合： • 主要指伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的 物质干燥后形成一层黑褐色硬痂下所进行的二期 愈合方式。如小面积深二度烧伤创面的愈合过程。
• • • 创面愈合慢 保护创面 阻碍渗出液流出
痂下愈合
或削痂
感染
切痂
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•
伤口分类
• 一、按伤口特质分类 • （一）、以愈合时间的长短分类：急性、慢性 • （二）、以受伤的原因分类：物理性、辐射线、化学性、温度等 • （三）、以皮肤的生理结构分类 • （四）、以伤口内组织的颜色分类 • 二、系统性分类 • （一）、压力性溃疡分类法 • （二）、糖尿病足溃疡分级法 • （三）、静脉性溃疡分级法 • 三、以手术的不同性质分类 • （一）、清洁伤口 • （二）、清洁污染伤口 • （三）、污染伤口 • （四）、感染伤口