胆囊炎的住院病历入院记录

胆囊炎的住院病历入院记录
基本信息
- 病历号：XXXXXX
- 患者姓名：XXX
- 性别：XX
- 年龄：XX岁
- 入院日期：XXXX年XX月XX日
- 主治医生：XXX
主诉
患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史
患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、
呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。

此外，患者食欲下降，精神稍差。

既往史
- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史
- 无过敏史
- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药
体格检查
- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄
- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒
- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳
- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音
- 其他：未发现明显异常
辅助检查
- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%
- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL
- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液
- 其他检查：无异常发现
初步诊断
- 胆囊炎
- 疑似胆道结石
治疗方案
- 给予口服止痛药及抗生素
- 低脂饮食，禁油腻食物
- 继续观察患者病情变化
小结
患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。

当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。

随访计划
- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案
- 进行进一步检查，如胆囊造影等
- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用
- 注意休息，避免劳累和精神紧张
- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食
以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。

参考资料：
1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.
2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。