Ⅱ型糖尿病患者健康管理核查表
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Ⅱ型糖尿病患者健康管理核查表
抽查抽查不失访健康档案10份
1
地区：________乡（镇、街道）村（居）
户号： 健康档案号后5位：
2
姓名：
3
性别：①男②女联系电话：
4
您是否患有糖尿病？① 有②没有（不真实）
5
请问有医生给您测过血糖吗？
①测过②没做（不真实）
6
健康管理档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求：
12
年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)：/
①达标②未达标
考核人（签字）：考核时间：写情况：
①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项
8
随访记录中随访次数:
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数（不规范）
9
体检是否收费 是 否
10
年度健康体检表：
①漏项、错项≥3项（不规范）②漏项、错项＜3项
11
糖尿病患者健康管理档案是否规范：①规范②不规范
抽查抽查不失访健康档案10份
1
地区：________乡（镇、街道）村（居）
户号： 健康档案号后5位：
2
姓名：
3
性别：①男②女联系电话：
4
您是否患有糖尿病？① 有②没有（不真实）
5
请问有医生给您测过血糖吗？
①测过②没做（不真实）
6
健康管理档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求：
12
年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmol/L)：/
①达标②未达标
考核人（签字）：考核时间：写情况：
①漏项、错误≥3项（不规范）②漏项、错误＜3项
8
随访记录中随访次数:
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数（不规范）
9
体检是否收费 是 否
10
年度健康体检表：
①漏项、错项≥3项（不规范）②漏项、错项＜3项
11
糖尿病患者健康管理档案是否规范：①规范②不规范