《外科学》10围手术期处理

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肺功能障碍
病理生理
呼吸道本身病变引起换气及气体弥散降低，组织缺 氧 分泌物阻塞呼吸道易发生感染
危险因素
慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸 道感染
平时的痰量多少，哮喘史、活动的耐受性等 X线胸片、心电图、血气分析、肺功能检查
用力呼气量forced vital capacity <50%提示肺功能不全 P186表16-3
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胃肠道准备bowel preparation
术前12小时开始禁饮食 术前4小时开始禁饮水 必要时胃肠减压 胃肠道手术者，术前1-2天进流质饮食， 术前洗胃、灌肠/清洁灌肠，术前2-3天 口服肠道制菌药物
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术前用药medications
手术前夜可给镇静药 术前常规：阿托品 atropine、
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脑血管病
脑卒中的发生率<1%，80%发生在术后 原因为低血压、心房纤颤所致的心源性 栓塞 危险因素有老年、高血压、冠心病、糖 尿病和吸烟 近期有脑缺血史的患者应进一步检查 近期有脑卒中的患者手术应推迟
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心血管病
病人血压如>160/100mmHg，术前用适合的降 压药；进手术室时血压升高，与麻醉师共同 处理 心脏病的病人需要外科、内科、麻醉科医师 共同评估处理 心脏危险指数系统cardiac risk index system,CRIS P185
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围手术期处理
Perioperative management
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前言
手术是治疗手段 手术和麻醉有创伤性 围手术期一词始见于20世纪70年代 81年的Doland’s医学词典解释为：从病 人因需要手术治疗住院时起到出院时止
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围手术期the perioperative period
1988年，我国的一次普外科会议上解释： 从确定需要手术时起至与这次手术有关 的治疗基本结束为止的一段时间 是以手术为中心，包含着术前术中术后 三个阶段的处理，目的是将这三个阶段 的处理贯穿起来作为一个整体，达到最 佳手术治疗效果
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管道及引流 的管理
care of drains and tubes 经常检查放置的引流物的情况，妥善固定,并 记录观察引流物的量及颜色； 胃管 3-5日后或肛管排气后拔除 乳胶片在术后1-2日拔除； 烟卷式引流大都在72小时拔除； 皮管引流不超过一周，少于30ml/天可停止引 流 导尿管1-2日后可拔除
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术前小结
术前诊断、诊断依据、拟行手术、手术 指征、术前准备、术中注意事项、术后 并发症、麻醉选择、手术者、手术日期 病人及家属签署手术同意书和麻醉同意 书
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病人的心理准备
1.医务人员要关怀、鼓励病人，言语要 恰当 2.要说明诊断、手术必要性、效果、危 险性、可能的并发症、意外情况及术后 治疗措施 3.履行书面知情同意手续
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肾疾病
麻醉、手术会加重肾脏的负担 危险因素
血尿素氮和肌酐升高、充血性心衰、老年、 术中低血压、脓毒症、使用肾性药物等
实验室检查可评价肾功能
24小时内肌酐廓清率、血尿素氮测定将肾功 能分为三级 P186表16-4
术前改善肾功能，慎重使用药物，透析
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糖尿病
术前评估糖尿病慢性并发症和血糖控制 情况 饮食控制、纠正酸中毒、血容量不足、 电解质失衡等 口服降糖药或胰岛素使血糖维持在5.611.3mmol/L 手术日晨用胰岛素量为平时的1/3 术前使用抗生素
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语言是医患沟通中的基本方式
但是医患之间的沟通不同于一般的人际 沟通，语言沟通在医患沟通中有其独特 的地位。 有技巧地运用语言与患者进行沟通，应 是广大医务工作者医学专业能力之外的 又一项基本功。
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《黄帝内经》记载
“人之情，莫不恶死而乐生。告之以其败、语 之以其善、导之以其所便，开之以其苦，虽 有无道之人，恶有不听者乎？”这里“告 之”、“语之”、“导之”、“开之”无一 不是强调了语言在医患沟通中的作用。中医 诊断疾病的四种方法——望、闻、问、切中， “闻”(听)和“问” 更是语言沟通精练和经典 的概括。
早期活动 可减少肺部并发症，促进伤 口愈合，利于肠道膀胱功能恢复 麻醉作用消失后，床上活动 根据情况逐步增加活动量，3-5天可离床 痰多者可坐在床边深呼吸、咳嗽 休克、心衰、严重感染、出血等不宜早 活动 特殊固定、制动要求的病人不宜早活动
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缝线拆除的时间
头面颈部手术后4-5日 下腹部、会阴部术后6-7日 胸部、上腹部、背部、臀部手术后7-9日 四肢手术后10-12日，近关节处14日 减张缝线14天 年老、营养不良者延迟拆线时间 电刀切口延迟1-2日 可吸收缝线皮内缝合、医用胶粘合不用拆线
体温、 脉搏、 血压、呼吸、 尿量， 记录出入水量并给予吸氧 静脉输液： 足够量的输液直至恢复饮食 禁食期间的成人，每日的液体量如何给予？
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术后处理-饮食diet
非腹部手术者 局部麻醉 术后即可进饮食； 腰麻等术后3-6小时可进饮食； 全麻者完全清醒后，无麻醉反应时可进饮食 腹部手术者 禁食2-3天；待肠蠕动恢复后开始饮水，进少 量流质，全量流质，半流质；7-9日后恢复普 通饮食。静脉输液提供水、电解质和营养
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肺功能不全者的术前准备
术前戒烟2周，痰量减少；戒烟6周可改 善肺活量 多练习深呼吸和咳嗽 麻黄素、氨茶碱及异丙肾雾化吸入可增 加肺活量；痰稠厚时可蒸气吸入；抗生 素的使用；体位引流 常发哮喘者可用地米 麻醉前给药量减少
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肝病的术前准备
常规肝功能检查 轻度损害，不影响手术 较严重损害，必须严格准备 严重损害表现为腹水、黄疸时，不手术 急性肝炎一般不手术 肝功能不良者经护肝治疗可得到改善
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术后处理-体位position
全麻病人平卧，头转向一则 蛛网膜下腔阻滞的病人，平卧12小时 颅脑手术者15-30°头高脚低 颈胸手术高半坐位，利于呼吸、引流 腹部手术低半坐位，减少腹部张力 脊柱、臀部手术采用俯位或仰卧位 肥胖病人侧卧位，利于呼吸、引流
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术后处理-疼痛ache
术后24小时内最剧烈，2-3天后减轻 使病人不愿活动，呼吸浅、肺不张， 血压升高、心动过速，促成心脏并发症 常用镇痛药有：吗啡、杜冷丁、芬太尼， 镇痛泵 用药剂量要小，间隔时间逐渐延长，及 早停用
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老年病人
60-65岁以上 生理功能减退 常见病 “三高”症 全面分析 综合考虑
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妊娠病人
妊娠阶段不同 以病人生命为主，兼顾胎儿 药物 营养支持
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凝血障碍
仔细询问病史 家族史 输血、出血史 肝肾疾病 不良饮食习惯 抗凝治疗 术前做相应的处理
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术后处理-常规处理
术后医嘱、医疗文件书写、治疗措施 监测 ：
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一般准备-生理准备
适应手术后变化的锻炼 床上大小便，正确的咳嗽、咳痰 输血和补液 备血 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 提供充分的热量、蛋白质、维生素 其他 镇静药、经期延迟手术、胃管、尿管
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预防感染
及时处理已发现的感染灶 严格遵循无菌原则 手术操作轻柔，减少组织损伤 预防应用抗生素
感染病灶区域的手术，肠道手术， 创伤大、时间长的手术，开放性创伤， 肿瘤手术，血管手术，植入人工制品， 脏器移植
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围手术期-2
术前准备的目的在于采取各种措施，使 病人具有充分的思想准备和良好的机体 条件，以便安全的耐受手术 术中监测、治疗、护理、麻醉管理等 术后处理的目的在于采取综合治疗，防 治并发症，促使病人早日康复
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手术性质
急症手术 利用等待手术的短暂时间有重点的进行必
要的术前准备 限期手术
在短时间内提高病人全身情况，早日手术 择期手术
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术后处理-呃逆hiccup
暂时性呃逆： 神经中枢或膈肌直接受刺激；可行压迫眶
上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、 镇静解痉等措施 顽固性呃逆
如是上腹部手术应考虑吻合口漏致膈下感 染，作相应检查及处理
Pus some-where, pus nowhere, pus under the diaphragm
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术后处理- 胃肠道反应
恶心nausea、呕吐vomiting 麻醉反应；腹部手术后的胃扩张或肠梗阻； 颅内压增高、糖尿病酸中毒、电解质紊乱等 腹胀abdominal distension 术后蠕动受抑制；如没有肠鸣音可能是腹膜 炎所致肠麻痹；有阵发性绞痛、肠鸣音亢进 可是早期肠粘连 治疗 对症处理-胃肠减压，放置肛管，密切观察 病因治疗
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尿潴留retention of urine
原因 麻醉后排尿反射受抑制，疼痛引 起括约肌反射性痉挛，习惯改变等 手术后6-8小时尚未排尿或尿量少者都应 检查处理 镇静止痛，改变体位，按摩热敷 导尿 ：如尿量超过500毫升应留置导尿 管1-2日，有前列腺肥大、骶神经损伤者 也需留置
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术后活动activity
苯巴比妥phenobarbital 抗生素antibiotics 胰岛素insulin 低分子肝素low-dose heparin
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特殊准备specific preparation
营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍 肾疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉栓塞形成的预防
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营养不良
低蛋白血症可引起组织水肿，影响愈合 贫血、血容量减少，不耐受失血 抵抗力下降，易并发感染 术前加强营养 血浆白蛋白<30g/L,需输入血浆或白蛋白 制剂
新知识源于对现有权威观点的 挑战，而不是认同。
We owe almost all our knowledge not to those who have agreed, but to those who have differed.
---Charles C.Colton
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外科医生说
武林高手，基本都是内力深厚、身怀绝技，遇到各种 对手，都不紧张，应对自如，因为他们内力深厚，可 以做到化解对手的各种进攻。一个优秀的外科医师， 围手术期处理的能力决定了他将来手术技巧的高度（ 绝技），完善术前准备——术中可以做到应对自如， 术后完美处理——可以让患者快速恢复、减少医患纠 纷，重点是能给自己擦屁股! 哥我，现在，不迷恋手 术，但能做的手术，就做到如同自己师傅的水平，术 前、术后的各种问题、难题都自己搞定，--------
年龄≥40岁，非心脏手术患者的临床资料 分级：1级0-5分，2级6-12分，3级13-25分， 4级≥26分，如果为4级，提示禁忌手术
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心脏病病人的术前准备
长期低盐饮食和使用利尿剂、水电平衡 失调者，术前需纠正 贫血病人术前应少量多次输血矫正 心律失常 心率>100次/分以上时，西地 兰0.4mg加入25%葡萄糖20ml静脉缓慢推 注或口服心得安10mg tid；心率<50次/分 术前用阿托品0.5-1mg 急性心肌梗死者6个月内不作择期手术
治病，一是 用药、二是语言”。 古代的东西方医者并没有可能彼此互相 交流，却有着共同的体会和概括。这就 是医学实践形成的、凝聚的医学传统。
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语言沟通是患者的愿望和要求
一个人不幸感染疾病后，除了疾病 带给他的身心痛苦外，他(她)还要承受 暂时丧失了社会角色(包含各种社会角色 的权利和义务)所带来精神上的失落和痛 苦。因而“诉说痛苦”便成为任何一个 患者最突出、最紧迫的需求。一个不善 言谈的人可能会由于生病而变得“嚼舌” 起来。
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肾上腺皮质功能不全
慢性肾上腺皮质功能不全者 正在用激素治疗或近期内曾用过激素治 疗者 应在术前2天开始用氢考100mg/天，手 术当天300mg 术中术后根据情况决定用药量及停药时 间
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免疫功能缺陷
感染、营养不良、恶性肿瘤、长期使用 激素及抗肿瘤药物、放疗及外科手术等 引起的免疫功能缺陷 需对症处理 获得性免疫缺陷综合症 病毒性传染病
有充分的时间进行准备，以提高手术治疗 效果
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一般准备—术前常规
详细询问病史 全面体格检查 常规实验室检查 重要器官功能的检查评估
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医务人员的心理准备
1. 就诊断、手术必要性、方法、并发症 及采取措施等进行充分讨论 2. 治疗意见有分歧、手术危险性大、病 人有其他疾患、有医学法律的重要性时 需听取会诊意见
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切口分类
清洁切口-Ⅰ类切口 无菌切口如甲状腺手术
可能污染切口-Ⅱ类切口 可能带有污染手术如胃大部切除、皮肤不
宜彻底消毒部位、6小时内的伤口、新缝合切 口再度切开者 污染切口-Ⅲ类切口
感染区或组织直接暴露于污染/感染物的切 口如阑尾穿孔、肠坏死等