动脉瘤手术介入并发症的防治

动脉瘤的手术和介入治疗现今正不断完善和发展，越来越多的新技术和材料为动脉瘤的治疗提供更好的条件和空间，但是要想取得更理想的治疗效果，还应该了解和掌握手术和介入治疗不同部位的动脉瘤可能出现的并发症，学会尽量避免和处理它。下面我将介绍一些主要的动脉瘤手术和介入治疗中常见的并发症。

一、腹主动脉瘤切除、人工血管移植术的并发症及其处理

1、出血

术中的主要并发症是出血，出血基本上来自血管损伤，损伤的原因是解剖变异和操作不当。解剖时可能误伤副肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉，但是发生率不高。值得注意的是做近心端吻合口时，如果用力过大或者宿主动脉薄弱，可能将主动脉撕裂而不察觉，待移除动脉钳后发生难以控制的出血，因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结。发生这种出血时，可用手指压迫肾上腹主动脉，重新用动脉钳阻断主动脉，用细线轻轻缝合，加涤纶片、毡片或小块肌肉压在吻合口修补处再打结。我们常在人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片(如加涤纶片)加强缝合的方法，可有效避免血管撕脱，防止吻合口出血。最危险、最难处理的是左髂静脉损伤，匆忙中盲目压迫止血，又将裂口撕大，累及下腔静脉。发生静脉损伤后切勿惊慌失措，可用示指以适当的压力探查和压迫出血点，然后缓慢移除手指，发现破口，迅速缝合。在显露瘤体颈部时，如果不熟悉解剖关系，损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免。肠系膜下动脉结扎即可，而肾静脉流量达500ml／min很难控制。术后的失血性休克主要来自腹腔内出血，腹腔内出血主要来自吻合口，而且主要来自近心端吻合口。术后血压如经输血后仍不能维持，又除外心源性休克时应考虑内出血，必须立即重新剖腹探查，逐层检查创口，逐一检查吻合口和可能损伤的血管。发现出血部位后加以修复，吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因。吻合口出血的唯一处理方法是手术止血。任何不必要的“观察”都会导致严重后果，宿主动脉条件太差，人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置高等都可给手术造成困难，采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作。

2．损伤其他脏器

术中可能损伤其他脏器，例如十二指肠、结肠和输尿管。手术进行中和将要结束时要注意观察任何切断的组织、不正常的液体以及周围脏器的完整性。如果发现异常，切不可等闲视之，一定要辨别清楚，及时修复和引流。

3，松钳综合征

人工血管吻合完成、移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳综合征”。这是由于心脏后负荷突然降低，阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。术者与麻醉医师密切合作，适当应用血管活性药物，完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳，可以预防“松钳综合征”。发生“松钳综合征”时，术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉，待血压恢复正常后再按上述办法开放主动脉。

4．多脏器功能衰竭

多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因。在现代ICU的监护条件下，病人术后很少死于单一脏器衰竭。老年病人术前大多有心、肺、肾和脑等脏器病变的基础，MOF往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧。

5。合并冠心病

腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30％，术后心脏并发症大多发生在术后头两天，常见的是心律失常和心肌梗死，发生率约15％。有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死。心脏病人的血细胞比容低于28％时易诱发术后心肌缺血，必须纠正。

6，合并慢性阻塞性肺病

腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30％，术后腹式呼吸受限制，排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染，大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积，妨碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，可达12％。正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。

7．肾功能不全

术后肾功能不全的约12％，肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高，约6％，但将给术后恢复带来很大障碍。血液透析需要抗凝血，而这正是大手术后的禁忌证。腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28％左右，但是需要透析的病人一般不选择手术治疗。术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因。肾功能衰竭时只能透析。

8．下肢动脉缺血

下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症，来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞。引起术后动脉闭塞最常见原因仍是手术操作技术不良。吻合时将血管前后壁缝在一起，动脉当然不通。血管内膜损伤粗糙，内膜斑块游离脱落，

吻合口边缘内翻、扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因。如果术后很快发现动脉闭塞，首先要考虑技术失误，血管痉挛引起者甚少见。精良的手术操作、防止血管成角或扭曲、手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点。术后发生动脉闭塞，应该立即手术探查，如果是血栓形成，则用

Fogarty气囊导管和吸引方法取除血块，故血管重建术后，我们常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。发现移植血管成角或者扭曲，必须纠正，必要时另作血管吻合。吻合口缝合不良要重新缝合。远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系，输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成。因此，术前或术中进行血管造影、术中用Fogarty导管探查远端动脉，了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施。原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素。当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，就易使凝血成分在局部发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔。在施行动脉重建术时，需阻断血流，远端血管床由此血压降低、血流减慢、血液滞淤、组织缺氧、产生代谢性酸中毒，易导致血栓形成。因此，如阻断血流时间需超过10分钟以上，应在阻断的远端动脉腔内注入肝素20～40mg，预防继发血栓形成。此外，还可因出血过多、休克或心力衰竭等引起的血流减慢、组织灌注不良，产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤、细胞坏死，释放凝血活素。血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性。因此术中应在远端动脉内注入肝素，术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗。

9．弥漫性渗血

可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起。术前应详细询问病史，了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻出血、齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史，结合实验室检查，即可确诊。重要的是考虑手术对凝血功能的影响，例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少，血小板活性系数降低，血浆中的第V、Ⅷ因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血。此外，肝脏疾病、维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血。对于术后发生原因不明的出血，应测定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常。凝血活酶时间延长表示外源系统不正常。如两者均延长表明肝功能异常，或是维生素K的缺乏。血小板数大于5万U/L，功能也正常，表示血液能凝集。应用阿司匹林、抗组织胺制剂和右旋糖酐，以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能，查明原因后，对症治疗。