冠脉介入治疗知情同意书

**县人民医院
冠心病诊断及介入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因病情需要准备行下肢造影术+静脉滤网置入治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交代。

如出现下列情况我们将全力抢救。

1.药物过敏反应及其他严重药物反应：术中所用药物可造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应，严重者可死亡。

2.出血：穿刺部位局部血肿（包括假性动脉瘤）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞，严重者可致死亡。

3.严重心律失常：心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞需安置起搏器，室速/室颤严重者可致死亡。

4.导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。

5.术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、多脏器衰竭等可能。

6.静脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；静脉滤器急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。

7.静脉血管病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高。

以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查和治疗。

患者签名：患者委托家属签名：与患者关系：
谈话医师签名：年月日。