场地租借申请表

桃園市牛油果畫舍場地租借申請表(1F 藝廊)
案號
(本欄由本單位填寫)
/
一、申請活動名稱
二、活動類型
三、申請單位
(個人姓名或團體名稱)
負責人 活動聯絡人
聯絡電話 聯絡地址
四、售票及錄影
五、參與人數
【
六、申請日期
）
(中)
(英)
節目來源：□國內 □國外
；
□戲劇/音樂/舞蹈演出 □微電影 □大型展覽/聯展
□座談會/研討會
□其他：
統一編號
!
（立案字號）
|
聯絡電話 (O) (M)
電子信箱
(O)
…
傳真號碼
(M)
□是(□自售票券 □售票系統
）
）
□否（□不開放□自由入場 □索票/邀請函）
錄影需求
□場內放映 □錄影存檔 □錄影轉播
,
□現場直播 (Live、Delay Live)
1.活動總場次： 場／預估單場人次：
人
2.座位人次：
人／立位人次：
人
□第一優先申請日期： 年 月 日（ ）至 年 月 日（ ）
□第二優先申請日期： 年 月 日（ ）至 年 月 日（ ）
□第三優先申請日期： 年 月 日（ ）至 年 月 日（ ）
註：申請檔期請包含活動進退場且日期必須相連


七、使用時段暨設備申請表 使用時間
上午時段 1000-1200
年月日 （）
□搭拆景□彩排□活動
年月日 （）
￥
年月日 （）
年月日
（
（）
年月日 （）
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
{
□搭拆景□彩排□活動
年月日 （）
□搭拆景□彩排□活動
年月日 （）
□搭拆景□彩排□活動
:
下午時段 1300-1600
;
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
'
□搭拆景□彩排□活動
□搭拆景□彩排□活動
】
◎活動需求調查◎ 電力：□自備發電機 □使用本舍電力 空調：□需要 開啟時段 進場日________ 活動日________ 撤場日________ □不需要
(若需要開啟，酌收主機運轉費用) 其他需求：________________________________________________________________________
】
送審資料
活動企劃書 立案或登記證書影本 公司營利事業登記証影本


$
九、費用試算(以下僅供試算，非正式場地費用)
租用場地
項目
項目
1F 藝廊空間
□拆搭景 □彩排
□活動
□150,000(原價)
>
□120,000(文創優惠價) □110,000(藝文優惠價) □ 90,000(學生優惠價)
租用天數
;
單位:新台幣/元
'
小計
、
場地費小計 水電空調費小計(租用天數 X 2,000)
)
營業稅 合計
）
場地保證金(事後匯退)
總
計
NT
注意事項
申請活動不得涉及總統、副總統、中央及地方公職人員選舉競選活動及政黨黨務 活動。

\
倘實際辦理活動與申請活動內容不符，場地管理單位得要求立即中止活動並沒收 保證金。

說明： 1. 申請單位最遲於活動開始前 30 個工作天提出申請，申請審核時間為 7 個工作天。

2. 申請資格：
申請說明
>
團體：法人、政府機關、一般公司企業、藝文團體及學校等。

個人：年滿十八歲之中華民國國民，或在台領有證件之外國人。

3. 申請辦法： 填妥下列資料：場地申請表、活動企劃書、立案證書影本（社團證書、藝文團 體立案登記、公司變更登記表擇一），若為個人申請請附上身分證明文件影本。

申請文創產業優惠，需附上公司營利事業登記，且符合文化創意產業內容及範 圍者。

4. 送件方式： 掛號郵寄：330 桃園市吉林路 10 號，「牛油果畫舍藝廊中心」收。

親送：每周一至周五，10－16 點（例假日除外）至藝廊中心。

5. 本畫舍保有場地變更及租借與否最終核定權。

6. 保證金於驗收完成後，並扣除其他費用後（如:毀損費、罰款、各項逾時費等）， 以匯款退費方式退回。

7. 此報價費用為保密價格請勿對外透露，以上費用匯款、即期支票支付及現金。

8. 場地租用費需於繳費期限前繳清，如逾期未繳費且未來函告知者，視同退租， 將依租用辦法辦理並開放檔期供外界申請。

9. 申請詢問專線：TEL：+886-3-367-4191/FAX：+886-3-367-9073
茲申請使用 貴場地設備，申請人已詳閱並願遵守 貴場地使用管理相關規定，如有違反，同意並接受停止
使用與負擔一切責任，絕無異議。

申請單位（簽章）： 統一編號（立案字號）： 負責人（簽章）：
身分證字號：
聯絡人（簽章）：
身分證字號：
申請日期：中華民國
年
月
日
本申請表於簽約時，視為契約之一部份。

管理單位填寫
承辦人
會辦單位
部門主管
執行長或 授權代簽人













。