中医问诊单

（）还是少（）,还是不出汗（）,还是出汗正常（）全身出汗（）还是局部出汗（）,局部哪里出汗后怕风吹吗（）,出汗后皮肤凉吗（）稍微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）晚上睡觉出汗否（）干活或者运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）还是黑色（）
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三:问头身。头有没有什么不舒服（）,是头晕（）,还是头痛（）,是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（）,是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（）,晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（）,有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘（）红吗（）个头大还是小（）哪个部位（-这个要手写--------）有没有脓头（）有没有刷牙流血（）有没有耳鸣（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）鼻子干燥吗（）口臭吗（）,口苦吗（）,口干吗（）,口渴吗（）,还是渴不欲饮（）,口黏吗（）身上有没有哪里痛（）,肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛（）有没有哪里生疮（）有没有皮肤过敏瘙痒（）,有没有麻木（）,有没有手脚冷（）或者热（）,还是温度正常（）手脚心发烫否（）走路脚后跟疼吗（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（）,觉得不知道要怎么摆放吗（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（）,下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗（）按压凹陷能马上恢复吗（）有没有袜子痕（）小腿后面摸了温度如何（）
触诊:局部,腹部,下肢,手,脉。
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十一:儿科加强触诊。摸额头温度,凉（）烫（）
手脚温度温暖（）或凉（）
肚子温度暖()还是凉（）
肚子按压柔软()还是紧（）
眼睑照片颜色,舌头照片颜色。
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十二:（男）房事是否正常()
无早泄阳痿()
是否遗精()
或者其他症状()
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十三:舌质如何如:淡、淡红、红。舌苔厚腻薄白黄舌体胖瘦边有齿痕
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六:问饮食。喝水多（）还是少（）,喜欢喝温水（）还是冷水（）,喜欢喝水（）还是讨厌（）胃口饭量如何不喜饮食（）或饥不欲食（）或食欲亢进（）
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七:问聋（耳朵）。耳聋（）耳鸣吗（）,听力如何（）
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八:问睡眠记忆力。睡眠好（）或差（）,入睡困难吗（）,爱做梦（）或不做梦（）,记忆力差（）或好（）
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九：妇科单独加强问诊。月经周期,有没有不准时（）,提前（）还是退后（）,月经天数（）,量多（）或少（）,疼痛轻微（）或剧烈（）或不痛（）,血块多（）或少（）或无（）,月经颜色淡红（）深红()暗红()。白带量多（）还是少（）,颜色黄稠（）还清稀（）,还是白色（）有（）无（）异味。
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十:望诊。形态,包括全身和局部。脸色,眼睛,舌,皮肤。白天有没有精神萎靡疲劳乏力（）
问诊时间:年月日
姓名:
年龄:
性别:
婚否:
住址:
身高:
体重: KG
注意：中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要迫切不适及症状:
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一:问寒热。有畏寒怕冷怕风吗（）有无发热（）,还是怕热（）或者忽冷忽热（）气候变化症状是否加重,哪些症状加重（）发热时有无脸红（）,嘴唇红（）,发热时手脚心发烫（）有无咳嗽咳痰(),咳嗽是白天()还是晚上(),或者早晨起来咳嗽（）,平睡时或者受凉后咳嗽有无加重（）,痰是白色个（）还是黄色,是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有无痰中带血或血丝（）
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四:问二便。大便情况,质量成条还是软（）还是烂（）还是稀水（）还是前干后稀烂（）还是硬如羊粪或者便秘不拉大便（）次数每天几次还是几天一次（）小便次数多少（）,量多（）还是量少（）,颜色清（）还是白（）还是深黄（）还是淡黄（）有没有半夜起来拉尿（）夜尿几次（）
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五:问胸腹。胸口有没有不舒服（）是胸闷（）还是胸痛（）两侧肋骨那里胀痛吗（）肚子有没有不舒服（）腹胀（）还是腹痛（）肚子发凉怕风吗（）睡觉一定要盖肚子吗（）胃胀吗（）,痛吗（）,嗳气（）泛酸吗（）打嗝吗（）肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫（）
面色萎黄（）暗淡（）黧黑（）面色红润（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鲜红（）
舌质淡红（）暗红（）舌苔薄白（）黄腻（）白腻（）水滑（）水嫩（）有（）或无齿痕（）舌面干燥光滑无苔（）眼睑淡红（）鲜红充血（）眼皮黑肿（）
没有学医跟过诊的,眼睑颜色可以不写,以照片代之。还有眼皮自觉有没有肿。
下眼睑皮拉下来拍照,还有舌头拍照。
十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
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十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗
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补充：用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。
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十四:脉是轻取得还是重按得或者不轻不重摸到脉有没有力一分钟多少次
答:浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉。
答：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、缓脉、芤脉、弦脉、革脉、牢脉、濡脉、弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉。