瑞芬太尼用于无痛人工流产术的新研究

瑞芬太尼用于无痛人工流产术的新研究
人工流产术是妇科门诊常见手术，因其手术时间短，术后宫缩引起的胀痛剧烈，要求术中使用的麻醉镇痛药物安全、高效、苏醒迅速、无并发症。

瑞芬太尼鉴于其特殊的药代动力学及强大的镇痛效应，以成为临床目前无痛人流门诊首选镇痛药物。

标签：瑞芬太尼；丙泊酚；无痛人工流产术；新进展
无痛人工流产术虽是妇科门诊常见手术，但其麻醉要求高。

既要良好的镇静镇痛效果，同时不影响术后苏醒[1]。

瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类麻醉镇痛药，是高选择性的μ受体激动剂，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点。

与丙泊酚联合应用可弥补丙泊酚镇痛方面的不足，减少丙泊酚用量，从而降低丙泊酚引发的不良反应[2]。

鉴于其特殊的药理特性及良好的镇痛效应，近年来瑞芬太尼广泛用于各类短小手术麻醉。

1药理特性
瑞芬太尼结构类似于六氢吡啶类衍生物，是一种合成的高选择性μ-受体激动剂，可被阿片类受体拮抗剂-纳洛酮拮抗。

瑞芬太尼由于其结构中有酯键，可被组织和血浆中非特性酯酶迅速水解，具有代谢快、清除快的特点。

瑞芬太尼静脉给药后，起效半衰期t1/2σ（0.5～1.5）min，分布半衰期t1/2β（5～8）min，消除半衰期t1/2γ（0.7～1.2）h。

代谢物大部分为含羧基的酸性产物GR90291，效价仅为瑞芬太尼的1/300～1/4600，代谢物主要经肾排泄（≥88%）[3]。

药物清除率与年龄、体温有关，不受肝肾功能及体重，性别影响。

瑞芬太尼与其他阿片类药物不同，长期用药不会造成体内蓄积，在连续用药4 h后，阿芬太尼和芬太尼的持续输注后半衰期（context sensitive half time，T1/2cs）分别延长至58.5 min 和262.5 min，而瑞芬太尼的T1/2cs仍为3～5 min[4]。

2瑞芬太尼的药理作用及对机体影响
瑞芬太尼为麻醉镇痛药，选择性地作用于μ受体，表现出典型的阿片样药理效应，包括呼吸抑制、镇痛、镇静、肌张力增强和心动过缓。

作用特点是消失极快、起效迅速，与用药量及时间无关，且阿片样作用不需要药物逆转。

瑞芬太尼的相对效价为芬太尼的50～100倍，阿芬太尼20～50倍[5]。

保持心血管系统稳定是瑞芬太尼的突出优点之一，这与其对交感神经系统和对压力感受器的功能影响轻微有关。

瑞芬太尼对冠状血管有轻度的扩张作用，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量降低，有利于心肌氧供或血供受损的患者[6]。

临床研究表明瑞芬太尼对ICP、脑血流量、脑血管的CO2反应性及脑容积影响不大。

国内王海燕和陈尚军在对异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对脑膜瘤手术患者的脑保护作用中表明瑞芬太尼复合异丙酚手术具有血流动力学稳定、降低脑氧代谢、保持乳酸浓度平衡等优点，可以更加有效阻断S100蛋白介导的脑损伤，達到脑保护作用[7]。

3瑞芬太尼在无痛人工流产术中的应用
瑞芬太尼的止痛作用的强度足以应用于各类手术，既用于腹部、妇产科、胸部、骨科、颅脑和冠状动脉搭桥等大手术，也用于局部和区域阻滞的辅助用药，特别适用于非住院患者的短小手术麻醉。

3.1瑞芬太尼用于人工流产术的麻醉选择无痛人工流产术为宫内操作手术，手术时要对患者的子宫颈进行牵拉、扩张以及刮匙吸宫等较强刺激，这些操作均会刺激子宫颈口的周围神经，引发疼痛反射，呼吸、血压、心率等相应的生理反应发生不良波动-即人流综合症。

所以，手术麻醉全程保证患者良好的镇痛的同时维持血流动力学的稳定及充足的氧供非常重要。

国内学者[8]认为单纯使用瑞芬太尼也可获得较好的麻醉效果，无痛人工流产术时在30～60 s内静脉单纯给予瑞芬太尼1～1.5 μg/kg，术中视情况酌情每次追加或持续输注0.1～0.5 μg/kg （30 s内输完），可以获得一个比较满意的镇痛效果和操作条件，并且患者始终处于清醒状态。

但肖晓山等[9]认为在单独使用瑞芬太尼作无痛人工流产术麻醉时，术中循环和呼吸抑制较多，而采用1 μg/kg瑞芬太尼联合异丙酚作人流镇痛，是较为合理的组合。

它即可起到较好的镇痛作用，提高麻醉效果，又可明显减少异丙酚的用量，降低呼吸、循环抑制的副作用。

Castillo T[10]等的研究表明，瑞芬太尼1.5 μg/kg复合丙泊酚2.0 mg/kg用于无痛人工流产术的麻醉，可以获得较好的麻醉效果和较短的苏醒时间。

复合使用不同浓度瑞芬太尼时，需个体化丙泊酚的剂量，以保证麻醉更为安全、合理、有效。

为防止发生呼吸抑制，瑞芬太尼用量以不超过1.0ng/ml为宜[11]。

用丙泊酚和瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉（TIV A），是目前无痛人工流产术中最有前景的TIV A组合。

可以采用双通道TCI，以效应室浓度为靶浓度，先输注瑞芬太尼，当血浆、效应室浓度平衡后TCI丙泊酚。

瑞芬太尼输注浓度为0.6～
0.8 ng/ml为宜，超过1.0 ng/ml时容易出现呼吸抑制。

丙泊酚的TCI目标浓度由
1 mg/L开始，直到获得满意的麻醉效果，为了避免麻醉过浅维，丙泊酚浓度不要<
2 mg/L。

术中根据体动反应和血流动力学变化适当调整瑞芬太尼的靶浓度，调整幅度为0.2 ng/ml为宜，必要时适当使用血管活性药物。

3.2瑞芬太尼联合丙泊酚施用于无痛人流的优势丙泊酚是人工流产术中常用的麻醉药物，其虽有良好的镇静催眠效果，但镇痛效果弱，常导致术中患者表情痛苦、体动反应显著、宫缩松弛不完全、术后宫缩疼痛显著等不良反应。

瑞芬太尼镇痛效果强，与丙泊酚联合应用可弥补丙泊酚镇痛方面的不足，减少丙泊酚用量，从而降低丙泊酚引发的不良反应。

4常见不良反应
呼吸抑制、心动过缓、低血压、骨骼肌强直、皮肤瘙痒、恶心呕吐等是瑞芬太尼常见的不良反应，与其他阿片类药物相同，不良反应的严重程度与剂量呈正相关性。

呼吸抑制的发生与剂量、给药方式和年龄有关，但一般时间极短暂，经减量或给予吸氧则可缓解。

心动过缓和低血压主要与迷走神经张力升高和μ受体
兴奋有关，因此降低输注速率可有效预防。

快速大剂量用药时可发生骨骼肌强直，可引起呼吸困难甚至窒息，减慢用药速度及剂量，可明显减少骨骼肌强直发生。

其他如皮肤瘙痒、恶心、呕吐等副反应也有相关报道。

另外，虽然瑞芬太尼的使用安全有效，但同样也存在停药后反跳、镇痛不全等现象，在使用过程中应当注意。

5结论
瑞芬太尼起效快，时效短，镇痛作用强，长时间连续使用也不会造成患者苏醒延迟，对颅内压、脑血流的影响小，是较为理想的麻醉镇痛药。

联合应用丙泊酚和瑞芬太尼实施全凭静脉麻醉，是目前无痛人工流产术最有前景的麻醉方式。

瑞芬太尼的不良反应大多与不恰当的给药方式有关，在临床应用时应予以充分重视。

参考文献：
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[7]王海燕，陈尚军.异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对脑膜瘤手术患者的脑保护作用[J].现代中西医结合麻醉，2013，22（29）：3265-3266.
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[9]肖晓山，周代伟，陈彬，等.瑞芬太尼复合异丙酚静脉全麻用于人工流产术的最佳剂量探讨[J].中山大学学报（医学科学版）.2012，25（3S）：283-284.
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