血液透析充分性及影响因素

RP
P a in
GH Energ SocF RE EWB
血液透析充分性及影响因素
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
广州市血透患者生存质量与欧日同类 资料的对比 — KDTA
KD TA Score
10 0 90 80
Hyodo Hays O ur ce n te rs
Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg）
透析前BUN—透析后BUN URR =
透析前BUN
血液透析充分性及影响因素
美国推荐的Kt/V和URR值
时间
Kt/v
URR
1985(NCDS)
>1.0
1993(RPA）
1.2
1997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％
Standard Kt/V 1.32 1.16 0.66 190
311
218
血液透析充分性及影响因素
High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219
375
251
HEMO研究
Low Flux
Beta-2-MG
3
clearance (ml/min)
Kt/V
1.51
eKt/V
1.34
URR
0.71
Held et al, KI 1996
URR与死亡的相对危险性
1.5
1.40 P=0.01
1.0
0.97 P=0.77
0.5
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.0
0.5
1.00 (ref)
0.0
50
60
70
80
90
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
RR
N=463
0.0
透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/d
Owen 1993 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关
Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo
URR与死亡率明显负相关
Collins 1994 回顾性 1800 89~91
kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v
0.024 0.854
-0.127 0.325
-0.157 0.224
-0.043 0.742
0.187 0.146
-0.095 0.464
0.006 0.961
0.094 0.466
钙磷代谢对预后的影响
Ca x P 乘积(mg2/d L2)
血液透析充分性及影响因素
Block et al. AJKD, 1998
透析充分性的评估指标
血液透析充分性及影响因素
血液透析水分清除的评估
●水分的清除非常重要，但往往被忽视
●透析后能达到干体重 ●用或不用降压药，血压控制正常 ●无浮肿、心力衰竭
血液透析充分性及影响因素
在线血容量监测
●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 ●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比
示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法
-0.084 0.457
性功能(SeX)
0.102 0.38
睡眠(Sleep)
-0.261 0.010
社会支持(SoS)
0.091 0.443
透析医护人员的鼓励(DS血E)液透析充分0性.0及2影4响因0素.829
Kt/V
rp
0.273 0.039 0.234 0.046 0.257 0.044 0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896
Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
血液透析充分性及影响因素
ASAIO 1993, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333
溶质清除充分性的评估指标
● 溶质的血浓度 小分子溶质 尿素氮、肌酐 中大分子溶质 维生素B12、 2-微球蛋白
● 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标 整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI
DM 1.4
2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％
DM1.4
血液透析充分性及影响因素
影响Kt/V和URR的因素
➢ 病人的体重 ➢ 透析器的复用情况 ➢ 超滤量 ➢ 血液通路再循环 ➢ 透析后尿素的再分布 ➢ 透析后血标本采集时机 ➢ 透析相关因素
血液透析充分性及影响因素
血液透析充分性及影响因素
Kt/V和URR与透析充分性
➢ 是评估透析充分性的基本客观指标 ➢ 反映小分子毒素的清除 ➢ 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 ➢ 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
血液透析充分性及影响因素
Kt/V和URR的计算公式
Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w
肾病、透析相关生活质量
-0.22 0.049
症状与不适（ SPL)
-0.248 0.033
肾病对日常生活的影响(EKD) -0.221 0.047
肾病给生活带来的负担(BKD) -0.159 0.156
工作状况(WS)
-0.217 0.044
认知功能(CF)
-0.061 0.589
社交质量(QSI)
Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
206 344 233
血液透析充分性及影响因素
High Flux 34
1.52 1.34 0.71 203
341
236
HEMO研究结果
●高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96， 与低Kt/V组比较没有统计学意义
CKD为1.2~1.4, DM者1.4
Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88~91 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率
Parker 1994 前瞻
1100 89~92
高kt/v和URR与低标化死亡率相关
kt/v和URR可预测死亡
Held 1996 回顾性
2300 1.5~2.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关
N=462
N=462
N=462
N=462
<53.4 53.4- 58.8- 62.5- >67.0 58.7 62.4 67.0
URR
血液透析充分性及影响因素
Held et al, KI 1996
平衡后Kt/V对血透死亡率的影响
2.0
X represents the mean Kt/V
1.5
RR Mortality
甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系
生存质量领域
甲状旁腺素
β2微球蛋白
r
p
透析相关生活质量
-0.525 ＜0.001
症状与不适
-0.581 ＜0.001
肾病对日常生活的影响 -0.351 0.002
肾病给生活带来的负担 -0.086 0.455
工作状况
-0.176 0.127
认知功能
-0.225 0.049
0.87 P=0.26
0.5
0.5
0.0
1.00
0.8
1
1.2
1.4
1.6
(ref)
0.69 P=0.01
0.71 P=0.01
N=463 N=462 N=462 N=462 N=462
0.0
<0.91 0.91- 1.06- 1.17- 1.33+ 1.05 1.16 1.32
血液透析充分K性t及/V影响因素
X
1.0
Reference
0.5
0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4
eKT/V (Daugirdas)
血液透析充分性及影响因素
Wolfe et al., AJKD 2000
透析充分性Kt/V
HEMO研究
Kt/V
eKt/V
URR
Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)
血液透析充分性及影响因素
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制
溶质清除充分
贫血纠正 酸中毒纠正
透析充分性
钙磷代谢 营养良好
症状少，并发 症少或无
病人预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
血液透析充分性及影响因素
周围神经病 变少或无
Santoro, Kidnye Int, 2000
透析充分的临床意义
体重对kt/v和URR的影响
➢ 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正 透析剂量，其临床意义有待进一步研究
血液透析充分性及影响因素
超滤量对Kt/V和URR的影响
➢ URR并未考虑超滤的影响 ➢ Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过
血液透析充分性及影响因素
血透中血容量变化的三种典型曲线
血液透析充分性及影响因素
血容量变化的三种典型曲线
● A型血容量变化曲线 透析结束时血容量没有或轻微减少 隐性或显性水负荷过度，未达干体重
● B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重
● C型血容量变化曲线 脱水速度或总量过度，血容量明显减少 提示患者可能发生容量型低血压
社交质量
-0.163 0.156
性功能
-0.118 0.317
睡眠
-0.545 ＜0.001
社会支持
-0.211 0.066
透析医护人员的鼓励
0.071 0.539
患者满意度
血液透0析.0充2分1性及0影.响85因6素
r
p
-0.053 0.683
-0.088 0.498
-0.073 0.574
-0.107 0.408
血液透析充分性及影响因素
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留
口渴导致水析 注射高渗溶液 提前结束治疗
血液透析充分性及影响因素
Kt/V与死亡相对危险性
RR
1.5 RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
1.0
1.0
1.20
P=0.11
高估计透析中溶质清除量 ➢ 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析
时间缩短，使Kt/V下降
血液透析充分性及影响因素
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
血液透析充分性及影响因素
血液通路再循环量对尿素清除的影响
Delta K, %
25
20
15
10
5
0
10
20
再循环 %
kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降
Owen 1998 回顾性
1810血0液透1y析r充分性及影U响R因R与素 死亡率明显负相关
透析充分与生存质量
● KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和 肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来， 是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
血液透析充分性及影响因素
生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常
人比较，确定脱水量是否适当 ●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和
低血容量 ●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 ●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans
70
60
50
40
30
20
10
0 S P L E K D B K D W S C F Q S I S lee p S o S D S E P S
血液透析充分性及影响因素
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系
生存质量领域
Ca X P
rp
●高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
血液透析充分性及影响因素
kt/v和URR的临床应用研究
作者 时间 研究设计 病人数 观察时间
结果
Lowrie 1981 前瞻、对照 165 24~48w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料)
Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24~ 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分
● KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36） 肾病和透析相关生存质量(KDTA)
血液透析充分性及影响因素
广州市血透患者生存质量与国外同类 研究的对比 — SF-36
SF-36 Score
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 PF
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血液透析充分性及影响因素
血液透析充分性及影响因素
主要内容
● 透析充分性的定义 ● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素
血液透析充分性及影响因素
血液透析充分性的定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
● 减少短、长期并发症和死亡率 ●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量