PIONEER-AF和PCI 研究结果解读

该研究有望改写国际指南
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C. Michael Gibson, M.D. et al., Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI, N Engl J Med.2016
各国和各地区主要研究者及样本量
• PIONEER AF-PCI主数据介绍
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
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PIONEER AF-PCI研究
利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后
房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的
RCT证据的NOACs
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《新英格兰医学期刊杂志》和 《循环》杂志同步发表
三联治疗
15
患者基线特征
利伐沙班+P2Y12 （N=709） 年龄， 平均+ - SD 性别，女性，n（%） 糖尿病，n（%） 事件类型，n（%）
70.4+- 9.1 181(25.5%) 204(28.8%)
利伐沙班+DAPT (N=709)
70.0+-9.1 174(24.5%) 199(28.1%)
VKA+DAPT (N=709)
69.9+-8.7 188(26.6%) 221(31.1%)
•
NSTEMI • STEMI • 不稳定型心绞痛 • 稳定型心绞痛 药物洗脱支架，n（%） 房颤类型，n（%） • 持续 • 永久 • 阵发性 •
130 (18.5%) 86(12.3%) 145(20.7%)
- 研究设计 - 主要结果 - 次要结果
• 因不良事件导致的所有住院治疗
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AF与PCI的流行病学
AF和CAD常同时存在，并且均与老龄化和风险因素叠加密切相关
3
1. The AFFIRM investigators. AM Heart J 2002; 143:991-1001; 2. Caarpodanno D et al. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7: 113-124; 3. Kralev S et al. PLoS One 2011;6:e24964; 4. Bahit MC et al. Int J Cardiol 2013;170: 215-220
40 30 20 10 0
23% *
死亡
效力 13.7%
30.6%
）
MI
脑卒中
* p<0.05. ** 全因死亡（CV& 非CV死亡 p=0.207 & 0.069） Dewilde WJ et al., Lancet 2013;381:1107-1115
目录
• 背景介绍
- 流行病学 - 房颤患者伴发冠心病的发病率高 - ACS与房颤的管理重点不同 - ACS或AF患者的抗凝剂量
50
VKA+氯吡格雷（两联疗法）n=279 VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）
累 积 发 生 率 （ %
8
VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）
50 40 30 20 10 0
44
*
19 3 任何出血 4
32
* 14
TIMI大出血 TIMI大出血+小出血
累 积 发 生 率 （ % ）
随机前医师选择
ITT
709例患者随机分入组 1（Riva+P2Y12）
2124名患者入组研究 338名患者分层至DAPT 第1个月 737名患者分层至DAPT第6个月 1049名患者分层至DAPT第12个月
R
709例患者随机分入组 2（Riva+DAPT） 706例患者随机分入组 3（Riva+DAPT） 697 组3 （VKA+ DAPT） 至少服用了1剂VKA
安全性
696 组1 （Riva+ P2Y12） 至少服用1剂利伐沙班
706 组2 （Riva+ DAPT） 至少服用了1剂Riva
146例提前停药 20 例死亡 0例失访 3例撤回知情同意 123 例其他原因
146例提前停药 22 例死亡 0例失访 3例撤回知情同意 124 例其他原因
205例提前停药 22 例死亡 0例失访 3例撤回知情同意 180 例其他原因
* 在CrCI 30至<50 mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为 10 mg每日一次。 † 备选的P2Y12 抑制剂：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日两次。 ‡ 低剂量阿司匹林（75-100 mg/d）。Δ 开放标签VKA
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三联治疗
患者入组
筛选了2236名患者
12例患者不符合入选标 准
拜瑞妥15 mg QD 阿司匹林75-100 mg qd
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
VKA（目标INR 2.0-3.0） 氯吡格雷95%， Ticag4%， 普拉格雷 1% 阿司匹林75-100mg qd
类似ATLAS
VKA（目标 INR 2.0-3.0） 阿司匹林75-100mg qd TTR65%
德国（295） S. Schellong 俄罗斯（265） M.Ruda 保加利亚 (221) J. Jorgova 波兰（218） M. Tendera 美国（151） CM. Gibson 英国（131） G.Lip 法国（84） G. Montalescot 阿根廷（82） S. Macin 意大利（72） D. Ardissino 荷兰（68） J.Cornel 加拿大（66） R. Welsh 乌克兰（60） O. Sychov 比利时（52） C. Beauloye 罗马尼亚（50） D. Vinereanu 瑞典（47） O. Frobert 土耳其（43） H. Kultursay 巴西 (41) D. Precoma 捷克共和国（40） P. Widimsky 韩国（39） K. Seung 台湾（25） J. Lin 智利（18） R. Corbalan 澳大利亚（15） W. Van Gaal 墨西哥（13） C. Martinez 丹麦（12） T. Larsen 马拉西亚（11） W. Azman 南非（5） J.P. Roux
7 6 累积事件发生率 (%) 5 4 3 2 1 0 0 100 200 300 400 500 随机后天数
443 406 313 285
利伐沙班 事件率 (%/年) 1.26
华法林 2.61
华法林
利伐沙班
HR=0.49 (95% CI 0.24–1.00) p=0.050 600 700 800 900
17
结果：
两组利伐沙班均显著减少出血事件
利伐沙班 15 mg OD + 单抗血小板 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.47–0.76); p<0.001 利伐沙班2.5 mg BID + DAPT vs VKA +DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.50–0.80); p<0.001
48 48
0 0
7
三联疗法中加入ASA：
WOEST研究证实显著增加出血
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）比较三联疗法（VKA+氯吡格雷+ASA）与两联疗法 （VKA+氯吡格雷）的安全性 69%的WOEST患者患有AF，包括人工心脏瓣膜
安全性结果
VKA+氯吡格雷（两联疗法）n=279
疗效结果
26个国家；426个中心
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研究设计
12 月后结束治疗
利伐沙班 15 mg qd* 氯吡格雷 75 mg qd†
• • •
2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA史
1,6, or 12 月 随 机
利伐沙班2.5mg bid 氯吡格雷75mg qd† 阿司匹林75-100mg qd‡
房颤和ACS的优化管理不同
房颤（ACTIVE W）1 ：
在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷联用劣效于华法林1
支架（STARS）2：
在接受过冠脉支架手术的患者中阿司匹林和噻吩吡 啶联用优效于华法林2
4
ncet 2006 Jun 10;367 (9526):1903-12. 2.N Eng J Med 1998 Dec 3;339(23); 1665-71.
Number of patients at risk: 利伐沙班 637 593 华法林 637 581
Per-protocol population on-treatment Hori M et al, Circ J 2012;76:2104–2111
563 547
542 517
217 212
156 154
14
入组结果
拜瑞妥 15 mg qd * 氯吡格雷95%, 替格瑞洛4%, 普拉格雷1%
• • •
2100例NVAF患者 行PCI置入支架 既往无卒中/TIA 史，Hb<10 g/L, CrCI<30 mL/min
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
类似WOEST
随 机
拜瑞妥 2.5 mg bid 氯吡格雷95%, Ticag 4%, 普拉格雷1% 阿司匹林75-100 mg qd‡
研究背景：利伐沙班的剂量选择
ACS/支架
利 + 房颤
房颤
利伐沙班 20mg QD
ACS与AF患者的利伐沙班服用剂量差异为4倍
1. Schmitt J et al Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30: 1038-1045.
低剂量阿司匹林75100mgd开放标签vka14患者入组随机前医师选择2124名患者入组研究338名患者分层至dapt个月737名患者分层至dapt个月1049名患者分层至dapt第12rivap2y12rivadapt至少服用了1剂riva146例提前停药20例死亡例撤回知情同意123例其他原因146例提前停药22例死亡例撤回知情同意124例其他原因12例患者不符合入选标筛选了2236名患者itt安全性709例患者随机分入组709例患者随机分入组706例患者随机分入组vkadapt至少服用了1剂vka205例提前停药22例死亡例撤回知情同意180例其他原因1515mgqd普拉格雷1拜瑞妥15mgqd阿司匹林75100mgqd25mgbid氯吡格雷95ticag4普拉格雷1阿司匹林75100mgqd?vka目标inr2030阿司匹林75100mgqdttr65vka目标inr2030氯吡格雷95ticag4普拉格雷1阿司匹林75100mgqd2100例nvaf患者行pci置入支架crci30mlmin类似woest类似atlas三联治疗入组结果mos
PIONEER AF-PCI 研究 结果解读
——为PCI术后的房颤患者提供更安 全更简便的抗凝抗栓新选择
.MKT.GM.11.2016.6369
目录
• 背景介绍
- 流行病学 - 房颤患者伴发冠心病的发病率高 - ACS与房颤的管理重点不同 - ACS或AF患者的抗凝剂量
• PIONEER AF-PCI主数据介绍
129(18.4%) 97(13.8%) 148(21.1%)
123(17.8%) 74(10.7%) 164(23.7%)
340(48.5%) 464(65.4%)
329(46.8%) 471(66.8%)
330(47.8%) 468(66.5%)
146(20.6%) 262(37.0%) 300(42.4%)
5
研究背景： 2.5 mg BID 利伐沙班
支架血栓
3
对照组
心血管死亡
2.9% 5
HR=0.66 mITT p=0.002 ITT p=0.005
对照组 4.1%
2.3% 累积事件发生率 (%) 2
利伐沙班
2.7%
1
HR=0.69 (0.51–0.93) RRR=31%
mITT p=0.02
ITT p=0.008
TTR
<1.8
65 60.7 64.4 64.4
1.8至2.0
66.6 63.6
2.0至3.0 3.0至3.2 >3.2
3.9 8.9
4.5 10
3.7 7
4.4 10.3
3.3 7.9
4.1 8.2
所有区域
北美
拉丁美洲
西欧
东欧
亚太
N=651
N=60
N=43
N=237
N=276
N=35
处于暴露状态的第一个14天被排除在外。
利伐沙班 2.5 mg bid
NNT=71 0 0 4 8 12 月 16 20 24 0 0 6 12 月 18 24
利伐沙班+DAPT：TIMI 51研究证实减少支架血栓和心血管死亡
6
Mega et al, 2011; Gibson et al, 2011
研究背景：15mg QD 利伐沙班
J-ROCKET AF研究证实在房颤病人疗效、安全性与华法林相当
WOEST组
利伐沙班 15mg qd 阿司匹林75-100 mg qd
1,6, or 12 月
VKA 氯吡格雷75mg qd† 阿司匹林75-100mg qd‡
ATLAS组
VKA 阿司匹林75-100 mg qd
主要终点: TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血 次要终点: 心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓
146(20.6%) 238(33.6%) 325(45.8%)
149(21.1%) 243(34.5%) 313 (44.4%)
16
VKA使用人群的TTR达65%
100 90
12.7 9.6 15.9 9 16.9 8.1 10.5 10.4 13.1 9.2 14.2 9.9
80 70 60
50 40 30 20 10 0