浙江慈溪化肥厂氨气中毒

事故案例/案例分析
浙江慈溪化肥厂氨气中毒
一、事故概况及经过
1982年1月19日12时40分，浙江省慈溪化肥厂冷冻岗位，因女工玩耍踩断氨管致3人氨中毒死亡。

1月19日12时，该厂临时停车期间，合成车间4名女工在清扫完卫生后到冷冻岗位室外晒太阳时，其中1名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下跳动玩耍，不慎将进液阀门连接管丝扣踩断，致使大量氨从断管处外泄，4人中除1人逃离外，其余3人均中毒昏倒，经抢救无效而死亡。

二、事故原因分析
1．管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。

2．原设计该管道离地1．9米，因分离效果不好，经两次修改后，该管距地260毫米，使用砖块作支撑。

1981年12月26日在拆除液氨贮槽危棚时，有人将砖头撤去，致使该管悬空。

3．踩断管线的女分析工违反有关规定，在工作时间内踩在生产管道上跳着玩。

4．因当时更换合成大槽，冷冻系统存氨备开车用，冷冻系统的4个阀门(平衡阀、冷却排管进出口阀、液氨贮槽进口阀)全部呈
开启状态，致在氨油分离器平衡管根部断裂后，大量液氨从氨油分离器、液氨贮槽和冷却排管内排出，而扩大了事故。

5．有关人员违反国务院颁发的有关规定，将位于冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量电气杂物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

三、防止同类事故的措施
1．对氨系统进行全面检查，更换材质不符合要求的管阀件。

2．对各种管道支架进行检查，没有的均补装铁件或水泥件支架。

3．疏通厂内应设有安全通道。

4．停车检修期间对贮存有毒、易燃、易爆介质的容器场所周围设置防护拦，并悬挂醒目的安全标志。