2017年11月骨外科病历书写规范培训课件
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有“高血压病”5年、“糖尿病”3年。 6、个人史、婚育史、月经史：个人史中未记录预防接种史，
婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。 7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。
2021/6/24
19
（二）入院记录
8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分， 心率66次/分；专科查体记录不全面。
病历书写培训
2017年11月骨外科
2021/6/24
1
主要内容
1. 病历管理条例规定 2.病历书写常见问题 3.骨科病历评比点评
2021/6/24
2
一、病历管理条例规定
2021/6/24
3
卫生部通告公告
1994年卫生部颁布《医疗机构管理条例实 施细则》
2002年卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》、《医疗机构病历管理规定》、 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
2021/6/24
15
（一）书写基本要求
4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。 6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中
“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记 录中均出现相同的拷贝错误。 7、医师签名不规范。 8、病历排序混乱。
2021/6/24
9
单项否决
15.无麻醉记录。（麻醉） 16.缺手术清点记录。（护理） 17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）
2021/6/24
10
甲、乙、丙级病历判定标准
1
存在单项否决 项的属乙级病 历。-- 1处单 项否决扣10 分
2
三个单项否决 以及未按时完 成入院记录属 丙级病历。
3
≥90分为甲级 病历；75-89 分为乙级病历； <75分为丙级 病历。
2021/6/24
标准
标准
标准
11
二、病历书写常见问题
2021/6/24
12
病历评比中发现的亮点
2021
2021/6/24
14
（一）书写基本要求
单项否决：代替他人签名 其他问题： 1、病历内容有矛盾。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程 病例特点中记录有“大量烟酒史”。 2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时 间。 3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（）；NS（-）；心三联，呼吸二联
2021/6/24
1处单项否决 1处单项否决 2处单项否决 1处单项否决 3处单项否决 3处单项否决 2处单项否决
6
单项否决
1.涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导 致的严重错误。
2.未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、 现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大 缺陷。
2021/6/24
8
单项否决
10.对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。
11.缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定 时间内完成。
12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者 未被授权。
13.确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。
120241/6/.2首4 页主要信息未填写。
单项否决： 1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时
间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ >48小时）：
绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院， 首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30 分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。
2021/6/24
22
（三）首程及上级医师查房记录
其他问题： 1、首次病程记录：①诊断依据完全拷贝病例特点；②诊断
依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院， 查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急 性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据不足。 ③鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述； 或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝 囊肿。 ④诊疗计划过于笼统。如：完善相关检查。
单项否决：无此类病历
其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未
填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数
超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。
2021/6/24
18
（二）入院记录
4、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。 5、既往史中曾患疾病名称未加引号（“ ”），如：既往
2021/6/24
21
（三）首程及上级医师查房记录
单项否决： 1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时
间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ >48小时）：
绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院， 首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30 分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。
2010年卫生部颁布《病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范（试行）》 注：目前我们使用的病历书写规范为《山东 省病历书写基本规范（2010年版）》
2021/6/24
4
卫生部通告公告
2021/6/24
5
1.书写基本要求（5分） 2.入院记录（20分） 3.首次病程记录程及上级医师查房记录（15分） 4.日常病程记录（15分） 5.围手术期--病程记录（15分） 6.知情同意书及病例讨论（20分） 7.医嘱、辅助检查报告单、病案首页 （10分）
9、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊 检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。
标准格式：2017年11月23日 X线示 L2椎体压缩性骨折 （枣庄市立医院）。
外院的需要添加检查编号。 10、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腰痛待查，无具
体疾病诊断名称。
2021/6/24
20
（三）首程及上级医师查房记录
3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断 依据的具体内容。
2021/6/24
7
单项否决
5.有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。
6.病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无 术前讨论记录或手术者未参加讨论。
7.无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签 字。
8.缺手术安全核查记录。
16
（二）入院记录
单项否决：无此类病历
其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未
填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数
超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。
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（二）入院记录
婚育史中未记录结婚年龄，月经史记录不规范。 7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。
2021/6/24
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（二）入院记录
8、体格检查：“腹平软”不规范；房颤病例脉搏76次/分， 心率66次/分；专科查体记录不全面。
病历书写培训
2017年11月骨外科
2021/6/24
1
主要内容
1. 病历管理条例规定 2.病历书写常见问题 3.骨科病历评比点评
2021/6/24
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一、病历管理条例规定
2021/6/24
3
卫生部通告公告
1994年卫生部颁布《医疗机构管理条例实 施细则》
2002年卫生部颁布《病历书写基本规范 （试行）》、《医疗机构病历管理规定》、 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
2021/6/24
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（一）书写基本要求
4、标点错误，造成断句。 5、错别字。如：“医嘱”—“遗嘱”/“医瞩”。 6、录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中
“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记 录中均出现相同的拷贝错误。 7、医师签名不规范。 8、病历排序混乱。
2021/6/24
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单项否决
15.无麻醉记录。（麻醉） 16.缺手术清点记录。（护理） 17.缺病危（病重）患者护理记录。（护理）
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甲、乙、丙级病历判定标准
1
存在单项否决 项的属乙级病 历。-- 1处单 项否决扣10 分
2
三个单项否决 以及未按时完 成入院记录属 丙级病历。
3
≥90分为甲级 病历；75-89 分为乙级病历； <75分为丙级 病历。
2021/6/24
标准
标准
标准
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二、病历书写常见问题
2021/6/24
12
病历评比中发现的亮点
2021
2021/6/24
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（一）书写基本要求
单项否决：代替他人签名 其他问题： 1、病历内容有矛盾。如：个人史中“无吸烟”嗜好，首程 病例特点中记录有“大量烟酒史”。 2、修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时 间。 3、语句不通顺，医学术语不规范。如：输血浆；心肺（）；NS（-）；心三联，呼吸二联
2021/6/24
1处单项否决 1处单项否决 2处单项否决 1处单项否决 3处单项否决 3处单项否决 2处单项否决
6
单项否决
1.涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导 致的严重错误。
2.未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、 现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大 缺陷。
2021/6/24
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单项否决
10.对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。
11.缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定 时间内完成。
12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者 未被授权。
13.确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。
120241/6/.2首4 页主要信息未填写。
单项否决： 1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时
间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ >48小时）：
绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院， 首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30 分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。
2021/6/24
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（三）首程及上级医师查房记录
其他问题： 1、首次病程记录：①诊断依据完全拷贝病例特点；②诊断
依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院， 查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急 性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据不足。 ③鉴别诊断不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述； 或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝 囊肿。 ④诊疗计划过于笼统。如：完善相关检查。
单项否决：无此类病历
其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未
填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数
超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。
2021/6/24
18
（二）入院记录
4、患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。 5、既往史中曾患疾病名称未加引号（“ ”），如：既往
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21
（三）首程及上级医师查房记录
单项否决： 1、首程超时（>8小时）：入院时间10:00，首程记录时
间21:00。 2、首次上级医师查房记录超时（ >48小时）：
绝大多数不注意“时、分”。如：2016-11-1-9:00入院， 首次上级医师查房记录时间2016-11-3-9:30，超时30 分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。
2010年卫生部颁布《病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范（试行）》 注：目前我们使用的病历书写规范为《山东 省病历书写基本规范（2010年版）》
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卫生部通告公告
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1.书写基本要求（5分） 2.入院记录（20分） 3.首次病程记录程及上级医师查房记录（15分） 4.日常病程记录（15分） 5.围手术期--病程记录（15分） 6.知情同意书及病例讨论（20分） 7.医嘱、辅助检查报告单、病案首页 （10分）
9、辅助检查：格式不规范；或现病史及首程中均记录门诊 检查结果，而入院记录辅助检查记录为“暂缺”。
标准格式：2017年11月23日 X线示 L2椎体压缩性骨折 （枣庄市立医院）。
外院的需要添加检查编号。 10、初步诊断不规范，如初步诊断仅记录腰痛待查，无具
体疾病诊断名称。
2021/6/24
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（三）首程及上级医师查房记录
3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断 依据的具体内容。
2021/6/24
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单项否决
5.有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。
6.病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无 术前讨论记录或手术者未参加讨论。
7.无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签 字。
8.缺手术安全核查记录。
16
（二）入院记录
单项否决：无此类病历
其他问题： 1、一般项目缺项或填写不规范。如：职业、病史陈述者未
填；离婚病人婚姻填写为“已婚”（应填为“离异”）。 2、主诉不规范。如：发现肺癌3个月；个别病历主诉字数
超过20字。 3、现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。
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（二）入院记录