外科学复习重点胃十二指肠

十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带，是确定空肠起始的重要标志。

消化性溃疡1胃酸：胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，粘膜产生自身消化。

其分泌受迷走神经（神经调节）和胃泌素（体液调节）调节。

——迷走神经兴奋性增高，胃泌素分泌增加，胃壁细胞数量增加，以及对迷走神经，胃泌素等刺激敏感性增高等原因2胃粘膜屏障——NSAID，肾上腺皮质类固醇激素，胆汁酸盐，酒精类，胃的机械性损伤，缺血性病变，营养不良等因素均可破坏或减弱胃粘膜屏障功能。

3HP确切机制尚未完全清楚，可能与HP损伤胃十二指肠粘膜和粘膜屏障，导致氢离子内渗，影响碳酸氢盐，胃泌素及胃酸分泌，改变胃血流有关。

4十二指肠溃疡与胃溃疡DU——迷走神经过度兴奋，壁细胞较正常人多，以及胃排空过快致酸性胃液损伤了十二指肠球部粘膜。

→以减少胃酸分泌为目的治疗GU——胃潴留（刺激胃泌素分泌，低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制所用）；十二指肠反流（化学性损伤）；壁细胞功能异常（胃酸分泌直接排入粘膜内）总之，迷走神经张力过高引起胃酸分泌过多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱，氢离子逆向扩散或胃潴留则是胃溃疡形成的主要原因；而HP感染与DU,GU的形成都有一定关系。

1非单纯性DU，即并有各种严重合并症的DU，包括：急性穿孔，急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。

2经内科治疗无效（应用包括抑酸药和抗HP药物在内的正规治疗三个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人）的DU，即所谓顽固性溃疡（多数为D>2cm或穿透肠壁并与胰腺，胆道等周围组织广泛愈着，形成较多瘢痕的胼胝性溃疡和十二指肠球后溃疡）。

3其它：溃疡病史长，症状渐趋加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响身体营养及正常生活和工作者；经胃镜或X线钡餐检查发现溃疡深大，十二指肠球部严重变形或溃疡位于十二指肠球后以及穿透肠壁者；曾有十二指肠溃疡穿孔或反复大出血的病史，而溃疡仍在活动，有再发急性合并症可能的病人也应考虑手术治疗。

1经内科系统治疗3M以上仍不愈合或治愈后短期内又复发者。

2并发急性穿孔，急性大出血，瘢痕性幽门梗阻或溃疡已穿透至胃壁外者。

3经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.5cm，高位溃疡或胃十二指肠复合溃疡4不能除外或已经癌变者胃大部切除术，50%左右即可，胃肠道重建已Billroth Ⅰ式为好。

高位溃疡：1保留溃疡术式：旷置式胃大部切除术胃迷走神经切断加幽门成形术2切除溃疡的术式：将溃疡切除，根据情况加或不加胃成形术，再行BⅠ或Ⅱ式胃肠道重建。

溃疡已有癌变者按胃癌根治术进行手术。

胃大部切除术——包括切除远侧胃的2/3~3/4和部分十二指肠球部60%是适宜的，标志：胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。

治愈GU,DU的理论基础：1切除了胃窦部——消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌2切除了大部分胃体，壁细胞数量减少——神经性胃酸分泌也有所降低3切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部4切除了溃疡（非绝对必须）胃大部切除和胃肠道重建的基本要求1胃的切除范围2溃疡灶的切除3吻合口的大小4吻合口和横结肠的关系5输入襻的长短6空肠输入襻与胃大小弯的关系消化道重建术式1 Billroth Ⅰ式吻合——多用于GU病人优点：方法简单，符合生理；减少或避免胆汁，胰液反流入残胃，减少了残胃炎，残胃癌的发生胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，该术式术后食物经过十二指肠，能有效刺激胆囊收缩素细胞分泌，降低了术后胆囊炎，胆囊结石的发病率2 Billroth Ⅱ式吻合优点：可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口的张力问题，术后吻合口溃疡发生率低；对于难切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术缺点：后遗症多；碱性反流性胃炎3空肠Roux-en-Y吻合术一．术后出血1腹腔内出血：一旦明确诊断应立即再手术止血2胃出血：多数经非手术治疗（禁食，输血，止血药物和胃镜下止血等）可止血，少数无效病人，病情逐渐加重，需再次手术止血。

二．十二指肠残端破裂发生在术后48h内，应急诊行破裂口缝合修补，十二指肠造口术及腹腔引流术；发生在48h后后者，应放弃缝补，仅宜行经十二指肠裂口置管引流和腹腔引流。

术后注意纠正水，电解质和酸碱失衡，予营养代谢支持（肠外营养+生长激素），全身应用广谱抗生素。

三．吻合口破裂或瘘（多1w内发生，4~6w愈合）表现：高热，脉速，全身中毒症状，腹膜炎及引流管内引出浑浊含肠内容物的液体处理：发生弥漫性腹膜炎者——立即手术修补无弥漫性腹膜炎者——禁食，胃肠减压，充分腹腔引流肠外营养支持，纠正水，电解质紊乱和维持酸碱平衡全身应用广谱抗生素四．术后梗阻1输入襻梗阻（B Ⅱ）A慢性不完全性输入襻梗阻：较多见；输入襻对胃小弯的术式；非手术疗法，无好转则多需手术——输入，出襻间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y式胃空肠吻合术B急性完全性输入襻梗阻：（术后任何时期）多见于结肠前BⅡ输入襻对胃小弯吻合术后的病人；原因：输入，输出空肠呈交叉状态——急性完全性输入襻梗阻输入襻过长，穿过输出襻和横结肠系膜之间的间隙形成内疝——闭襻性肠梗阻，绞窄，肠管坏死穿孔症状：突发上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，呕吐后症状不缓解；上腹压痛，触及可疑包块；病情进展快，可有烦躁，脉快，血压下降等休克表现处理：诊断明确应立即手术：解除梗阻，复位内疝；缝合关闭输出襻与横结肠系膜之间的间隙或行输入，出襻间的侧侧吻合；若输入襻空肠以坏死，可切除之并行Roux-en-Y式吻合术。

2吻合口梗阻多在术后由流食改半流食时出现，一般持续10~20d缓解，一旦缓解症状很快消失。

常见原因：胃肠吻合口开口过小，吻合时胃肠壁翻入过多，逆行套叠堵塞吻合口等。

预防：术中避免吻合口开口过小，吻合时胃肠组织不要翻入过多，止血可靠，尽量减少对粘膜的损伤，注意无菌操作，纠正低蛋白血症等。

治疗：吻合口过小者需再次手术扩大吻合口；否则应行非手术治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质，酸碱失衡，营养代谢支持，适量输入血浆，胃内局部应用高渗盐水等。

若为胃瘫可试用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安或胃动力促进剂红霉素等。

3输出襻梗阻：粘连压迫，大网膜炎性肿块压迫；结肠后胃空肠吻合时，横结肠系膜孔未固定于胃壁上或滑脱而形成瘢痕压迫空肠输入襻和输出襻；结肠前吻合时，输出襻空肠疝入横结肠系膜和空肠系膜之间形成嵌顿或绞窄性内疝；以及空肠套叠等。

五．术后急性胆囊炎（术后1~2w）轻者非手术治疗，重者可根据病情行胆囊切除或造口术。

六、术后急性重症胰腺炎（术后数日发生，1%发病率）七．倾倒综合症和低血糖综合征1倾倒综合征：倾倒综合征病因和防治措施多在进食后30分钟以内发生，残胃越小越容易发生，且程度越重。

原因为胃大部切除术后大量高渗食物过快地进入十二指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌大量5-HT，缓激肽样多肽，血管活性肽，神经紧张素，血管活性肠肽等，是大量的细胞外液渗入肠腔，循环血容量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱。

临床表现：上腹饱胀不适，腹泻；心悸，乏力，出汗，头昏，晕厥，大汗淋漓，面色苍白和呼吸深大等。

治疗：少食多餐，吃低糖，高脂肪，高蛋白饮食。

餐后立即平卧20MIN经过一段时间后多可治愈，长期治疗不缓解可改BⅡ为BⅠ式或式2 又称低血糖综合征，多在餐后2-4小时出现，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白，手颤等，原因为胃大部切除术切除了胃窦，含糖食物快速进入空肠后被过快吸收，使血糖急速升高，刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素；当血糖下降后，胰岛素未能相应减少，出现上述症状。

此时稍进食即可缓解。

症状明显者可用奥曲肽0.1mg，ih，tid，可改善症状。

八．碱性反流性胃炎多见于BⅡ式吻合术后，指碱性肠液，胰液和胆汁反流入残胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向扩散而引起的化学性炎症。

多在术后数月至数年发生临床表现：呕吐胆汁样液；上腹部及胸骨后烧灼样疼痛，进食后加重，抑酸剂治疗无效；胃液中无游离酸；体重减轻或贫血。

胃镜下粘膜充血，水肿，糜烂，活检示慢性萎缩性胃炎等治疗：少食多餐，餐后勿平卧及口服胃粘膜保护剂，胃动力促进剂，消胆胺等。

重者可采取手术，改BⅡ为空肠Roux-en-Y吻合加迷走神经干切断。

九．吻合口溃疡术后两年内原因：胃切除范围不够；输入襻空肠过长，胃窦部粘膜残留，胃迷走神经切断不完整及胰源性等使术后胃液处于高酸状态；距离Treitz韧带越远，空肠抗酸能力越差；与原患疾病（DU）有关先行内科治疗，无效者可考虑再次扩大胃切除范围或迷走神经切断术。

十．营养性合并症1体重减轻——饮食调节，少量多餐，多食富含维生素，高蛋白质，低脂肪的饮食，另，口服胰酶，胆盐，吗丁啉等2贫血：缺铁；VitB12吸收不良，叶酸缺乏3腹泻和脂肪泻：食用少渣易消化高蛋白食物，可用消胆胺结合胆盐。

4骨病：晚期发生代谢性骨病（30%），包括骨软化和骨质疏松。

【BⅡ多，食物不再经过十二指肠，而钙在十二指肠内吸收，故吸收减少】表现：持续性，周身性骨痛，下肢无力以及血清碱性磷酸酶升高，血钙，磷偏低。

预防：多食用富含钙，维生素及蛋白质的食物治疗：补充钙剂和VitD制剂。

十一、残胃癌概念：胃良性病变行胃大部切除术5年以后残胃发生了癌变，称为~。

癌变率2%左右。

多在术后20~25年间发生，发病与胃切除术后胃肠道重建方式有关。

原因一般认为与术后低酸胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。

上述原因可引起吻合口炎症，胃粘膜发生萎缩性胃炎与酸分泌能力下降，胃粘膜屏障功能遭到破坏，使致癌物直接作用于受损部位而发生癌变。

十二、与吻合器有关的合并症：出血，吻合口瘘和狭窄。

指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱襞症Menetrier disease，残胃等。

【.胃的癌前期状态（1）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。

（2）恶性贫血：恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。

（3）胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为1 5%～40%。

直径大于2cm者癌变率更高。

增生性息肉多见，而癌变率仅1%。

（4）残胃：胃良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。

胃手术后尤其在术后10年开始，发生率显著上升。

（5）良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。

而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。

（6）巨大胃粘膜皱襞症（Menetrier病）：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。

2.胃的癌前期病变（1）异形增生与间变：前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。